爱婴医院督导评估标及督导情况记录.doc

创建《爱婴医院》 2012年督导记录 沙区妇幼保健院爱婴医院督导评估标准 考核内容 考核要点 考核方法 一、母乳喂养的管理（总分30分） 　 （一）组织机构职责与监督评估机制 1．医院有爱婴工作领导小组和技术指导小组。 1．听汇报. 2．查看相关文件及整改资料.如年度工作计划、总结及整改记录等。 2．有负责爱婴工作的主要领导和职能部门。 3．医院对实施促进母乳喂养的规定（以下简称“规定”）建立了监督和评价机制。 4．领导小组和技术指导小组对“规定”的实施情况进行督查，对发现的问题及时整改。 （二）有本单位促进母乳喂养的规定 1．有医院制定的母乳喂养的规定。 1．查看相关资料。 2．现场观察。 （1）“规定”和“国际双十条”以及我国制定的“母乳代用品销售管理办法”内容相一致； （2）“规定”与最新的循证依据相一致。 2．医院将“规定”和“国际双十条”展示在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房、儿科病房、新生儿病房等处。 将母乳喂养的有关规定纳入产科、儿科、新生儿科的入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容之中。 （三）院内无母乳代用品的宣传和销售 1．院内没有母乳代用品销售的宣传材料（包括展板、海报、视频、折页以及其他类似载体）。 1．实地查看。 2．问卷（母乳喂养、非母乳喂养孕产妇的问卷）。 3．抽查住院病历（产科、新生儿科病历）： （1）了解母乳喂养情况； 2）了解非母乳喂养记录。 4．查看相关凭证： （1）有从市场购买母乳代用品的凭证；（2）取母乳代用品的登记。 5．查看院内商品部。 6．查看配奶间。 2．不允许生产厂家、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。 3．给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。 4．院内商品部不销售六个月以内的婴儿奶粉。 5．产科、新生儿科病房中不允许有奶粉、奶瓶、奶嘴，不给母乳喂养的新生儿使用母乳代用品，有医学指征者除外。 6．住院期间至少80％足月正常新生儿是纯母乳喂养（有医学指征除外）； 7．使用配方奶的新生儿有医嘱及相关记录。 8．医院提供的母乳代用品是通过正规途径购买的。 9．规范科室配奶间管理，确保婴儿食品卫生与安全。 （1）配奶间位置与设施符合管理要求； （2）配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用； （3）乳品、奶具管理符合消毒保洁要求。 （四）实行24小时母婴同室 1．正常产妇和新生儿应24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。 1．实地查看、询问负责护士与产妇。 2．查看相关新生儿病历的医嘱和相关记录。 3．问卷。 2．产科不设正常婴儿室。 3．母婴分离的新生儿有医学指征并有记录。 （五）母乳喂养的宣教 1．张贴、发放有关母乳喂养的宣传材料。 1．实地查看。 2．问卷。 2．在孕妇学校开展母乳喂养的健康教育。 二、产儿科工作人员掌握母乳喂养规定、知识和技能情况（总分25分） 1．80％的产、儿科医务人员能够正确回答80％以上的有关母乳喂养“规定”的内容。 1．实地查看。 2．工作人员问卷：随机抽查10名产、儿科医护人员。 3．查看培训记录及考。 4．现场观看母乳喂养的操作指导。 2．对新上岗的医务人员必须有母乳喂养的岗前培训，在职人员坚持每年复训。 3．至少80%的新生儿生后一小时内实行母婴皮肤接触及早吸吮。 4．医护人员能正确指导产妇母乳喂养和指导母婴分离的母亲保持泌乳； 5．医护人员正确掌握非母乳喂养指征，并能进行指导和帮助。 病历中有人工喂养或母婴分离的医嘱和记录。 三、孕产妇母乳喂养知信行的情况（总分25分） 1．掌握母乳喂养的相关知识（母乳喂养好处、早接触早开奶早吸吮的重要性、按需哺乳等）。 1．随机抽查10名孕产妇答卷（包括孕妇问卷、母乳喂养产妇问卷、非母乳喂养产妇问卷）。 2．观看母乳喂养体位及含接姿势。 2．