危险化学品经营许可证申请书（有仓储经营）.doc-危险化学品.docVIP

危险化学品经营许可证 申请书 □首次申请 □延期申请 申请企业名称： 申 请 日 期 ： 安全评价机构名称： 安全评价报告编号： 评 价 完 成 日 期： 郑州市安全生产监督管理局制 企业名称 注册地址 经营方式 □带有储存设施经营危险化学品 □专门从事危险化学品仓储经营 法定代表人 （主要负责人） 联系电话 分管安全生产的负责人 联系电话 重大危险源 情况 □ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □ 未构成 从业人员 人数 安全管理人数 公司类型 注册资本 （万元） 危险化学品储存设施 经营场所地址 储存场所地址 液体储存能力 总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 气体[液化的] 储存能力 总 m3 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 m3罐 座 仓库面积 总 m2 m2 栋 m2 栋 m2 栋 场所产权 □自有 □租赁 安全生产规章制度和岗位操作规程的目录清单 主要消防安全设施、工器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请许可范围 品名 序号 CAS号 储存方式 储存能力 经营企业法定代表人或主要负责人意见： 签名： （公章） 年 月 日 经营企业承诺: 我企业提交的文件、资料真实有效,并对其真实性负责。 主要负责人： （公章） 年 月 日 以下部分由实施机关及审查人员填写 审查人员 意见 审查人员： 年　　月　　日 承办处（室） 意见 处（室）负责人：　　　　 年　　月　　日 实施机关 颁发决定 负责人： （盖章） 年 月 日 填 表 说 明 1、此申请书为带有储存设施经营危险化学品企业使用。 2、填写“危险化学品储存设施”一栏，经营储存液体和液化气体的需填写储罐基本情况，如20 m3罐1座,300 m3罐4座,5000 m3罐2座等等；经营固体的，应填写仓库面积，如：总面积700 m2，其中200 m21栋，500 m22栋。经营的产品多，可附行。 3、“申请经营危险化学品情况”一栏中，品名、序号、CAS号按照《危险化学品名录》（2015版）规范填写，储存方式填写：储罐、桶装、袋装等等。储存能力：如甲苯储罐4座，其中2座200立方、2座300立方，应填写200*2座、300 m3*2座，如经营苯酚，仓储储量300吨，应填写300t。 3 1