广东省预防种接规范化门诊审批表.docVIP

附表1 单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 申 请 单 位 保 证 书 本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 申报单位盖章： 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 注：申报类别分预防接种规范门诊和预防接种示范门诊 申报编号12位，前6位是国标码，7、8位是乡镇代码，9～12位是受理年月。 提供审批的资料（请在所提供资料前的□内打√） 县级卫生行政部门批准设立接种门诊证明。 门诊所有工作人员培训合格证明复印件。 门诊平面图（电脑打印图）。 门诊主要设备清单。 县级疾病控制部门对申报门诊使用的电脑、儿童接种软件（省推荐使用）、数据上级的验收报告。 县级疾病控制部门近二年对申报门诊管辖区域适龄儿童建卡、建证率，所有计划免疫疫苗和纳入计划免疫管理疫苗的报告接种率及抽样调查接种率。 县级及以上疾病控制部门近一年对申报门诊注射室消毒卫生的检验报告。 使用的一次性注射器生产企业生产许可证、卫生许可证、产品质量合格证。 县级疾病控制部门对申报门诊近一年计划免疫各类报表报告情况报告。 县级疾病控制部门对申报门诊近二年无发生预防接种事故的证明。 需要说明的事项及有助于审批的其他资料 县级卫生行政部门意见 （公章） 年 月 日 市级预防接种规范化门诊评审小组审核意见 （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见 （公章） 年 月 日 省级预防接种规范化门诊评审小组审核意见 （公章） 年 月 日 省卫生行政部门意见 （公章） 年 月 日 附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 政治面貌 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事预防接种 工作年限 工作单位 受过何种 奖励及处分 工作简历 所在单位意见： （公章） 年 月 日 县级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 市级培训考核结果： （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 政治面貌 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事预防接种 工作年限 工作单位 受过何种 奖励及处分 工作简历 所在单位意见： （公章） 年 月 日 县级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 市级培训考核结果： （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 政治面貌 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事预防接种 工作年限 工作单位 受过何种 奖励及处分 工作简历 所在单位意见： （公章） 年 月 日 县级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 市级培训考核结果： （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 附表2： 广东省预防接种工作人员资格审批表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 政治面貌 专业学历 何年何月毕业于何学校 参加工 作年月 从事预防接种 工作年限 工作单位 受过何种 奖励及处分 工作简历 所在单位意见： （公章） 年 月 日 县级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 市级培训考核结果： （公章） 年 月 日 市级卫生行政部门意见： （公章） 年 月 日 广东省预防接种规范化门诊 审批表 申报单位 广东省卫生厅印制 申报类别： 申报编号： 申报日期