关于照顾者的调查.docVIP

调查问卷 您好！我们大学社会工作专业学生。 为了了解需要帮助人群我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！ 社会工作专业 - 请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√” 15.您的年龄： ⑴30岁以下 ⑵31—40岁 ⑶41—50岁 ⑷51—60岁 ⑸61—70岁 ⑹71岁以上 16.您的性别 ⑴男 ⑵女 17.您与被照顾者的关系： ⑴夫妻 ⑵父子(女) ⑶母子(女) ⑷亲兄弟(姐妹) ⑸亲戚 ⑹领养 ⑺祖孙 ⑻其它__________ 18.您的文化程度：⑴初中以下 ⑵初中 ⑶高中 ⑷大专 ⑸本科 ⑹研究生 ⑺研究生以上 19.您的工作情况： ⑴退休 ⑵正常工作 ⑶非正常失业 ⑷无工作 20.您家庭一个月收入为： ⑴600元以下 ⑵600—800元 ⑶800—1000元 ⑷1000—1500元 ⑸1500—2000元 ⑹2000—3000元 ⑺3000元以上 21现在对被照顾者的具体期望？ ________________________________________________________________________________________________________________________ 29.每天的照顾时间多长？ ⑴1-3小时 ⑵4-6小时 ⑶7-9小时 ⑷10-12小时 ⑸12小时以上其他照顾者照顾的时间： ________________________ 36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是 ⑵否 37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周 ⑵上个月 ⑶2、3个月前 ⑷半年前 ⑸一年前 ⑹几年前 ⑺从不参加 38.您有哪些兴趣爱好？________________________________________________________ 39.您现在的人际交往群体有哪些 ? (可多选) ⑴家人 ⑵亲戚 ⑶邻居 ⑷同事 ⑸同学 ⑹好友 ⑺照顾者协会 ⑻志愿者群体 ⑼残联组织 ⑽网友 ⑾社区干部 ⑿类似境遇者 ⒀其他 40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望 ⑵愿意 ⑶无所谓 ⑷不愿意 41.遇到不顺心的事情会选择： ⑴找人倾诉 ⑵睡觉 ⑶购物 ⑷发泄 ⑸憋在 心里 ⑹其它 42.您希望外出参加一些活动放松自己么？ ⑴很希望,有一定去 ⑵希望,去不去看情况 ⑶无所谓 ⑷不希望，也不会去 43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？ ⑴是 ⑵否 选⑴者答：希望得到哪些帮助？ ⑴金钱 ⑵物品 ⑶康健服务 ⑷家政服务 ⑸精神慰藉 ⑹政策照顾 ⑺其它 ___________ 44. 是否了解政府关于残障人的一些优惠政策和举措？ ⑴非常了解 ⑵了解一些 ⑶不太了解 ⑷一无所知 45.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选） ⑴健康咨询 ⑵康助日间照顾 ⑶亲子培训 ⑷知识讲座 ⑸义工入户帮扶 ⑹相关职业培训 ⑺其它 ____________ 46.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 再次感谢您的配合！