螺内酯最新临床应用地位讲述.ppt

醛固酮拮抗剂的最新临床应用地位 高血压中心 邵 ●血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是心力衰竭的治疗基石。ACEI作用与减少血浆中醛固酮水平密不可分。 RALES研究：螺内酯降低心功能3-4级患者死亡率 EPHESUS研究：早期应用依普利酮，降低AMI合并心衰 患者病死率。 ●螺内酯和依普利酮对AMI新功能正常患者的作用？ 一.ALBATROSS研究 A LBATROSS研究：醛固酮阻断效应提高AMI患者（接受或未接受再灌注治疗）随访6个月的临床结果和生存率研究。 分组：标准治疗组（药物治疗和手术治疗）；MRA治疗：坎利酸钾200mg iv，12-24h内螺内酯25mg po，20mgqd。 一.ALBATROSS研究 主要目标：验证醛固酮拮抗剂在AMI发病72h与标准治疗方法的优势。 主要疗效标准：6个月内的死亡率，心搏骤停抢救，潜在的致死性室性心律失常，ICD置入指征，心衰或心衰加重。 结果：主要点未见明显差异。大部分次要指标也无明显差异。STEMI亚组MRA可减少死亡率 坚持以心力衰竭作为此类药物的适应征。 二、醛固酮剂在ACS中的应用 2007ACC/AHA指南推荐所用正在应用治疗剂量的ACEI、LVEF40%，有症状性心衰或DM且无显著肾功能不全或高钾血症的NSTEMI患者，使用MRA。 2013年ACC/AHA STEMI处理指南强烈推荐：正在接受治疗剂量的ACEI、ARB且LVEF40%同时存在心衰或DM的STEMI使用MRA。 注意监测血钾 三、醛固酮拮抗剂在心衰中的应用 1.RALES试验评估了螺内酯的有效性和安全性。 使用螺内酯组心衰导致的死亡和猝死减少，总体死亡率显著下降，因心衰的住院率下降。 2.EPHESUS试验评估了选择性受体拮抗剂依普利酮对心衰患者的效益。 依普利酮组全因死亡和猝死减少，因心衰的住院率下降。 3.EMPHASIS-HF试验中依普利酮的有效性。 依普利酮组心血管死亡或心衰发生率明显低于安慰剂组，死亡率低于安慰剂组，心衰和全因住院率较低 四、导致高钾血症的风险 1.RALES试验发现高钾血症呈剂量依赖性增加，发生率范围5%-24%，对应的剂量12.5mg-75mg，严重高钾血症发生率2%。 2.EPHESUS试验依普利酮组高钾血症发生率略高于对照组（有统计学差异），低钾血症发生率更低。 3.EMPHASIS-HF试验依普利酮组血钾超过5.5mmol/L发生率高，超过6.0mmol/L发生率接近。 五、与肾功能障碍 肾功能障碍是使用MRA治疗期间 发生高钾血症的一个主要危险因素 上述研究采用血肌酐或eGFR评估肾功能，但均排除Cr超过221umol/L或eGFR低于30ml/（min*1.73m2）的患者。现有证据不足以确定使用MRA后肾功的获益或风险。 六、醛固酮拮抗剂作用机制 螺内酯通过阻断醛固酮生成，阻断醛固酮刺激的血管紧张素转化酶。 直接阻断醛固酮促使的心肌肥厚、纤维化、心律失常、心力衰竭作用。 七、醛固酮拮抗剂用于心衰的指南 2009年ACC/AHA心衰指南，对于有中重度心衰症状，LVEF低，能够严密监测以确保肾功能保留且血钾正常的患者，可加用一种醛固酮拮抗剂，男性肌酐应221umol/L,NV 性肌酐应177umol/L,血钾5meq/L。 2004年ACC/AHA关于STEMI，正在接受治疗剂量的ACEI且LVEF40%，且存在心衰症状或DM的STEMI长期使用MRA。 总结 醛固酮拮抗剂包括螺内酯和依普利酮，目前仍是心衰治疗的重要药物。能够在中重度心衰患者中发挥良好的治疗效果。但需注意血钾、肾功。 MRA在心肌梗死患者中无明确指征。 ALBATROSS亚组STEMI中得到的阳性结果有扩大其适应征的倾向，但仍需大型多中心随机对照试验研究明确使用获益。 Thank you!