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降脂治疗是否需要LDL-C目标值？ 解放军总医院 叶平 2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南更新 Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. ACC/AHA 指南更新要点 1.强调在4类他汀治疗获益人群的ASCVD(动脉粥样硬化性 心血管疾病）长期风险减低 2.取消LDL-C和非 HDL-C治疗目标 3. 一级预防的全球风险评价 4. 安全性推荐 5. 生物标记物和非创伤性检测的角色 Circulation. published online November 12, 2013 新指南明确了4类他汀获益人群 确诊ASCVD的患者； 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL的患者； 无ASCVD，年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 的糖尿病患者 无ASCVD 或糖尿病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险≥7.5% 的患者 循循证证据表明，在这4类人群中他汀治疗的获益明显超过潜在风险，这4类人群应直接启动合适强度的他汀 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 取消LDL-C和非HDL-C治疗目标值 为什么摒弃目标值的概念？ 三条原因： 1. 目前的RCT证据不能说明目标值是多少 2. 我们不知道更低的目标值是否能带来ASCVD风险的进一 步降低 为了达到一个特定的目标多药使用可能带来潜在的不良 事件。 Circulation. published online November 12, 2013 依据新指南的胆固醇管理策略 4类获益人群 启动治疗： 基线LDL-C水平70~189mg/dl，直接启动合适强度的他汀 （大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%） 治疗目标： 无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%或30~50% Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗 新指南明确了不同他汀的治疗强度 高强度他汀 中等强度他汀 低强度他汀 LDL-C降幅≥50% 的日剂量 LDL-C降幅30-50%的日剂量 LDL-C降幅30% 的日剂量 阿托伐他汀 (40)80mg 瑞舒伐他汀20(40)*mg 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 作为A类推荐，指南强调对亚裔人群，需要调整剂量的决策 有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎！ Circulation. published online November 12, 2013 1. 高质量RCT数据不能完全替代临床复杂情况2. 设立LDL-C目标值来源于不同类型的临床研  究数据3. LDL-C目标值的理念多年来已为广泛接受并 采用，具有指导价值4. 亚裔人群、无基线值、或降脂药物剂量滴定  人群无法操作 降脂治疗取消LDL-C目标值过于武断 RCT入选患者的高选择性 vs 临床患者的复杂性 RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准 RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等） RCT入选患者具有高选择性： 临床实际中，患者情况复杂多样 vs 老年 肝功能异常 肾功能异常 心功能异常 各种心脏手术 …… 流行病学调查显示，总胆固醇降至150mg/dL,CHD风险显著下降 Stamler J, et al. JAMA 1986;256:2823-8. MRFIT(多因素干预试验)纳入356222例无心梗住院史、35~57岁人群，进行长期随访，结果显示，总胆固醇水平与CHD死亡率持续强，当总胆固醇低至150mg/dL,CHD死亡风险大大降低。 总