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辽宁省水利工程建设安全生产备案表讲述
辽宁省水利工程建设安全生产
备案表
工程名称:
项目法人:
法定代表人:
填报日期: 年 月 日
辽宁省水利厅制
填 表 说 明
一、本表一式3份:项目法人留存1份,上报2份。
二、项目法人应保证报送资料真实、准确。
三、使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印,字迹要工整,不得涂改。如有空项请填写“无”。
四、材料可另附页,统一装订。
五、备案号由有管辖权的水行政主管部门统一编号。
一、项目概况
项目名称
工程地点
法人名称
法定代表人
固定电话
移动电话
电子邮箱
传真
通讯地址
邮政编码
初步设计
审批文号
总投资(万元)
计划开工时间
计划完工时间
工程建设
概况
二、有关材料
序号
内 容
执行情况
1
安全生产管理机构设置情况
2
安全生产责任制、规章制度制定情况
3
安全生产技术措施和操作规程制定情况
4
特种设备检验检测情况
5
工程度汛方案、措施制定情况
6
事故预防和应急救援预案制定情况
7
8
注:提供资料可另行装订成册。
三、项目法人、设计单位、监理单位安全生产管理人员名单
填表日期: 年 月 日
项目
单位名称
项目
姓名
职务
联系电话
固定电话
移动电话
项
目
法
人
安监部门负责人
专职安全员
设
计
单
位
法定代表人
项目负责人
设计代表
监
理
单
位
法定代表人
总监理工程师
总监理工程师代表
安全监理工程师
监理员
填表人签字: 负责人签字:
四、施工单位安全生产管理人员名单
填表日期: 年 月 日
项目
单位名称
项目
姓名
职务
安全生产考核
合格发证单位
证书编号
证书有效期到期时间
联系电话
施
工
单
位
法定代表人
项目经理
项目安全部门负责人
专职安全员
注:附证书复印件。 填表人签字: 负责人签字:
五、特种作业人员持证情况
填表日期: 年 月 日
序号
姓名
工种
发证单位
证书编号
发证时间
证书有效期到期时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:附证书复印件。 填表人签字: 负责人签字:
六、审查意见
申报单位意见
法定代表人(签字):
(盖章)
年 月 日
县(区)水行政主管部门意见
(盖章)
年 月 日
市水行政
主管部门意见
(盖章)
年 月 日
省水行政
主管部门意见
(盖章)
年 月 日
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