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用人单位职业健康监护申报表 申报单位（盖章）： 单 位 地 址： 主 管 部 门： 申 报 日 期： 咸阳市卫生监督所 制 《用人单位职业健康监护申报表》填报说明 申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》，申报的各项内容应完整、准确、清楚，不得涂改。申报登记号、档案编号由卫生监督部门填写。初次申报同时提交工商营业执照或组织机构代码证的复印件、法人代表／负责人资质证明、身份证复印件及职业卫生管理机构设置文件。表1、表5、表6、表7每年上报一次，上报时间为：当年11月15日前。表2、表3、表4、表8、表9、表10相关申报内容发生变化后30日内进行相应变更申报。 所有申报资料使用 A4规格纸打印（中文用宋体小 4号，英文用 12号字）,材料必须逐页加盖公章或法人代表（负责人）逐页签名。 本申报表一式两份，一份报卫生监督部门（同时报word电子文档一份），一份申报单位留存。 一、基本情况 【单位名称】要写全称，与工商执照或组织机构代码证一致。 【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。 【行业分类】按GB/T4754-2002《国民经济行业分类和代码》填报具体行业名称。 【单位类型】按国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业、事业单位等11种企业注册类型填写。 【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类填写。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表中所列的变更原因填写。 序号 申报变更原因 序号 申报变更原因 1 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 5 用人单位名称改变 2 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 6 法定代表人改变 3 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 7 年度申报数据改变 4 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 8 其它原因（此栏请具体说明） 【接触职业危害因素总人数】指工作场所存在《职业病危害因素分类目录》中的有害物质的接触总人数，为正式用工和非正式 用工人数总和。总人数及其中女工人数为绝对数（不管一个人接触多少个危害因素，只计算为一个人）；而接触粉尘、化学毒 物、噪声及其他职业病危害因素的人数为相对数（即一人可接触多个职业病危害因素，应分别计算到各因素的接触人数中去）。 二、职业病危害因素汇总表 【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。如同一作业场所存在多种职业危害因素，应逐个填报。 【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【作业场所】指存在职业病危害因素的工人作业场所。 【卫生工程防护设施】指用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备。 【个体防护用品】针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备的防护用品。 【作业场所浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m3；高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。 三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。 申报承诺书 申报单位郑重承诺: 本用人单位在职业健康监护申报中所提交的资料及所附资料均真实、可靠，复印件与原件一致，并对因材料虚报、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 以上是本申请人的真实意思表示。 申请人（单位名称）： （盖章） 法定代表人/负责人（签名）： 年 月 日 表1 单 位 基 本 情 况 年 月 日 单位名称（盖章） 建厂时间 注册地址 邮政编码 生产经营地址 邮政编码 行业分类 企业类型 全年总产值 职工总人数 企业规模 法定代表人 联系电话 主管部门 职业卫生管理机构/部门 负