北京安貞医院北京市心血管疾病防治办公室 姚崇华.pptVIP

北京安贞医院北京市心血管疾病防治办公室 姚崇华 社区慢病防治的可持续性发展 慢病管理应融到全科医生的日常诊疗工作中 案例一 42岁的中年男子因腰部疼痛5天来诊；5天前在冰上摔倒。检查发现尾 骨尖可能骨折了，局部肌肉紧张。医生提出了处理意见，并作了必要的解 释工作，以消除病人的紧张和顾虑； 同时为他测量了血压（在正常范围内）。 鉴于病人是一家有嘈杂噪音的加工厂的领班，为他测量了听力，并强调了 佩戴听力保护装置的重要; 病人不饮酒；已经戒烟6年。 5年前，他的胆固醇水平属正常范围，建议他近期做一次血脂测查。 通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带； 近一年内已看过牙医。 家庭生活正常。对上述情况均做了记录。 来源：汪雪梅教授 全科医学特点----诊治病人模式 生物-心理-社会模式 诊治： 医生对骨折提出了处理意见 心理：必要的解释以消除病人的紧张和顾虑 社会：家庭生活正常 生物层面 心理层面 社会层面 全科医学特点 --- 临床预防保健服务 病人不饮酒；已经戒烟6年 将预防保健看成日常医疗活动的重要组成部分，当作全科医生每次接诊的内容之一，无论处理任何急、慢性疾病，都应包含预防的成份。 全科医学特点 --- 机会性预防保健服务 每个人每年平均门诊就诊次数为3次。 通过询问了解到，该病人一直积极倡导强制性使用安全带； 测量了听力，并强调了佩戴听力保护装置的重要; 全科医学特点 ---- 预防保健服务 周期性体检 根据病人的年龄和性别进行被推荐的筛检试验 建议他近期做一次全套血胆固醇测查。 一年内已看过牙医 项目 预防措施 前列腺癌 常规PSA检查或直肠指检证据不够充分 胆固醇 强烈推荐35岁以上男性和45岁以上女性常规筛查；男性20-35或女性20-45岁余其他冠心病危险因素者常规筛查。 冠心病 没有充分的证据表明用静息ECG、运动试验和动态心电图筛查无症状的老年人； 对儿童和年轻人不推荐定期健康体检和运动前常规筛查。 糖尿病 筛查无症状成年人空腹血糖受损、糖耐量低减和糖尿病没有充分的证据推荐；高血压和血脂异常的病人推荐筛查。 抑郁症 临床成人筛查， 测试系统安装保证诊断的准确、有效的治疗和随访。不推荐儿童和青少年常规筛查。 项目 预防措施 阿司匹林应用预防心血管病事件 USPYF强烈推荐与CHD高危的病人讨论阿司匹林的应用， 影响病人说明利与弊。 结肠直肠癌 强烈推荐50岁以后临床筛查，定期便潜血检查，乙状结肠造口术减少死亡率 乳腺癌（40岁以上的妇女每1-2年作乳腺X线检查） 乳腺的自我检查或常规临床检查没有足够的证据 听力受损 对老年人推荐定期询问听力情况，并劝告使用助听器，必要时转诊。 激素替代疗法 停经妇女不建议常规使用雌激素和孕激素预防慢性病，包括子宫切除术后的妇女。 高血压 强烈推荐18岁以上的 人临床筛查；没有充分的证据推荐儿童和青少年常规筛查。 宫颈癌 强烈推荐有性活动的妇女定期筛查，65岁以上的妇女最近检查Pap正常，不必常规筛查。子宫切除后不必常规Pap涂片检查。常规作乳头瘤病毒检查没有足够的证据。 全科医学特点 ---- 健康教育 病人的健康教育应贯彻到卫生保健人员的日常工作中 北京和睦家医院 医院里随处都张贴着各种宣传材料，阅报栏里都放着各种专门的健康普及知识小活页， 护士做好注册工作后，知道某个患者是来看什么的，就会把相应的材料夹到病历里，病人很容易就能获得相关的知识。 医生能够手把手地教病人如何去作乳腺癌自检，告诉病人胆结石的危害和手术的必要性，病人搞得很清楚，这才是健康教育。 医生还会在看病的同时从update上下载最新的诊断治疗原则，找到最恰当的文章直接发到患者的邮箱里。 还有就是药房的医生也会仔细教会每种药的用法，跟PUMCH完全不一样。 全科医生对社区居民进行长期负责式的照顾， 有可能掌握个人、家庭、社区的完整背景，观察到疾病的全过程，为个人、家庭制定针对性的、规范性的预防保健计划，帮助个人、家庭改变其不良的生活习惯和方式，能够胜任针对慢性病进行的全方位的预防保健服务； 个体与群体预防策略相结合 个体与群体预防相结合 团队来完成 有条件的地方社区的群体预防应有 专门的公共卫 生人员负责 社区群体预防策略 发展地方政策、规章制度 群体健康教育： 黑板报、小册子、地方广播、电视等 环境支持：小区体育场所、营养午餐 社区动员： 办事处的参与支持、俱乐部 慢病管理的规范化和个体化 相结