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肺 炎pneumonia 总 论 定义definition 流行病学epidemiology 发病机制pathogenesy 病因及分类 etiological factoro and to classify 常见肺炎common pneumonia 常用抗生素commonly used antibiotics 总论 肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。 流行病学 受感染人群结构的改变(社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下) 感染病原菌的变迁 肺炎致病菌的复杂化 抗生素使用不当 细菌耐药菌株的增加 临床表现不典型者增多 死亡率增加 总论 发病机制nosogenesis 总论 多种因素 一.解剖分类 1.大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，不累及支气管。 肺炎分类 2.小叶性肺炎：又称支气管性肺炎，病原菌经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。右下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。 3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁的增生及间质水肿，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 。 由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。 二、病因分类 1．细菌性肺炎（最常见），主要有肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等。 ★ 2．非典型病原体性肺炎 3．病毒性肺炎，腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 4. 真菌性肺炎，白色念珠球菌、曲菌、放线菌等 5. 其他：如立克次体肺炎、放射性肺炎等。 三、患病环境分类 1．社区获得性肺炎 2．医院获得性肺炎 ★ 社区获得性肺炎：即院外获得性肺炎，指在院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据：（1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛； （2）发热；（3）肺实变体征，或湿性啰音；（4）WBC10*109/L；或 4*109/L; 伴或不伴核左移；（5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上（1）--（4）项中任何一项加第（5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 常见致病菌： 1、患者年轻、病程短，既往健康情况良好、无慢性基础疾病和反复住院史，或未曾应用大量、多种抗菌素治疗者：多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金葡菌等，亦可见流感杆菌、军团菌、支原体、衣原体等感染。 2、如患者年龄大、病程长、一般情况差、有慢性基础疾病和反复住院治疗史或曾反复使用多种抗菌素者以及曾发生院内感染者，以革兰阴性杆菌感染可能较大，最常见的绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌及不动杆菌。  院内获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。在我国占院内感染比例的29.5%。 革兰阴性杆菌占比例高，占61～75%。常为混合感染，耐药菌株多，病死率高。包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌（包括MRSA）、绿脓杆菌、厌氧菌、真菌等。绿脓杆菌最常见，尤其用呼吸机治疗的患者；金葡菌占22—33%。  诊断标准： ①发生肺炎前至少住院48小时以上； ②肺炎症状和体征出现于出院后8天内； ③患病前至少48小时，每天在医院停留数小时的门诊患者或住院患者的探视者； ④因肺部炎症而住院，经治疗一度好转，但以后再现发热及肺炎症状，体征更明显，白血球再度升高，胸部X线检查发现新出现的浸润影； ⑤痰培养连续2次分离出相同病原菌。 【肺炎的临床表现】一、诱因和危险因素 （1）受凉、淋雨、潮湿、疲劳、酗酒、精神激动、感冒、昏迷； （2）先天性或后天性免疫球蛋白缺乏症，本身抵抗力低下；  （3）手术、放化疗后，机体抵抗力低下。二