三甲评审内审员培训分解.pptx

三甲评审内审员培训 赣州市第三人民医院 等级办 胡群英 主要内容 内审员的定义 CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义：有能力实施审核的人员。 通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。 一、内审员概述 内审员至少具备的素质 内审员的基本能力 内审员的职责 策划科室内三甲各阶段工作。 审核和整理科内三甲资料和文件。 将等级办督查结果形成书面资料。 配合、支持科室主任的其他工作。 1 2 3 4 二、如何熟读标准？ 三级精神病医院评审标准 （2011年版） 8 第一章至第六章章节条款分布 8 章 节 条 款 核心条款★ 第一章 坚持医院公益性 6 29 31+1 3 第二章 医院服务 8 36 41 3 第三章 患者安全 9 25 26 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 20 135 258 12 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 62 3 第六章 医院管理 11 61 108 6 合计 59 317 526+1 30 9 标准条款评价结果 9 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监督结果 有机制且能有效执行 仅有机制或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD P或无 第一章至第六章通过的要求 10 10 项目类别 第一章至第六章 标准条款 核心条款 30条 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥ 60% ≥ 20% 100% ≥ 70% ≥ 20% 乙等 ≥ 80% ≥ 50% ≥ 10% 100% ≥ 60% ≥ 10% 评审结论：甲等、乙等、不合格 病人为 中心 质量 绩效 管理 服务 安全 以医院评审为抓手持续推进医院质量不断持续改进 要 点 一切依据评审标准 “质量 安全 服务 管理 效率”为核心 多维度检查 手段多样化 制度建设是基础，落实是关键 质量管理工具的应用 重流程优化及部门协调 三、追踪方法学在评审中的应用 追踪方法学介绍 2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性 追踪方法学检查方法—调查访谈 科主任及医生 护士长 护士 患者及家属 医院优质护理工作开展情况？ 对护理工作满意程度？ 优质护理服务给科室带来的变化？ …… 病床总数、护士人数、护士资质情况？ 科室工作计划 护士排班情况、绩效考核实施、培训落实等 护士长如何进行科室质控？ …… 岗位职责、工作流程、护理核心制度等 分管患者情况 岗位培训实施、绩效考核等 发生针刺伤怎么办？ 火灾等应急程序。 满意度 就诊感受 医院陪护情况 …… 追踪方法学检查方法—实地访视 ※建筑布局、环境设施与设备、各级各类人员工作流程与状态等 ※患者分级护理标准落实情况 ※如何保护患者隐私 ※护士发药流程 ※查看护士排班表，了解弹性排班的情况，如何做好合理化分工 ※仪器设备：维修记录、运行记录 ※检查治疗室：备用药、麻精药、抢救药、冰箱用药等 追踪方法检查方法—查阅资料 工作记录 院科两级PDCA工具使用 授权准入管理 质量检测指标和数据的应用 支持质量改进成效数据和相关文字资料 追踪方法检查方法—查阅资料 ＊护理部五年工作规划、发展纲要、工作计划，如何落实？ ＊护理部护士人力资源的配置，护士调配方案、名单、人数等。 ＊护理部各级人员职责？ ＊如何开展优质护理服务？培训、考核、实施？ ＊如何进行护士分层次使用？ ＊护理部每年对全院护士的培训与考核：护理核心制度、安全制 度、护理技术操作等。 ＊护理继续教育开展情况。 追踪方法检查方法—查阅资料 不良事件管理： ＊抽查病人的原始资料（评估表、压疮护理记录、护理部登记记录及护理记录、科室全年汇总表等）。 ＊护理部不良事件的总结分析、改进措施。 ＊护理质控人员的分工、职责。护理质控管理体系、方式、内容、标准及重点。对检查出的问题，如何体现PDCA循环，并查看具体实例。 ＊查看护理部对护士绩效考核资料。 追踪方法学—个案追踪应用 选择患者：MECT患者，急危重患者，转院、转科治疗患者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出院患者。 选择起点：门诊、急诊、病房。 选择关注内容：（1）患者就医体验（2）护理职责落实情况（3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况（4）质量持续改进情况（5）设备维护、使用和保养