3医院用药差错分析及防范要点汇编.ppt

医院用药差错分析及防范要点 任淑萍 2015年6月27日 提纲 用药差错的定义 用药差错的分类 用药差错的案例分享 用药差错的风险因素 用药差错的报告制度 用药差错的防范措施 概念 用药差错ME (medication error，ME) ： 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。 不良反应ADR（adversereaction）： 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。 用药差错 在用药过程中参与者有：医师、药师、护士、患者及其监护人 发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药品应用、监测或提供药物咨询等环节有关 可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。 ME ADR 可以导致 不等于 用药差错的分类 美国NCC MERP将用药错误分为14类： ⑴遗漏给药 ⑵剂量错误 ⑶浓度错误 ⑷药物错误 ⑸剂型错误 ⑹给药技术错误 ⑺途径错误 ⑻速度错误 ⑼持续时间错误 ⑽时间错误 ⑾患者错误 ⑿监测错误 ⒀药物过期 ⒁其他错误。 用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状 职业活动　工作程序　管理系统　依从性 用药失误并引起严重后果要负法律责任 药品质量问题 生产企业的不合格药品 含量低、假药、劣药、中药掺西药 药品在运输和保管中产生的不合格药品 药品流通领域、药房、病房、患者 大多数用药差错包括了口服给药造成的差错 这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性 严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的 用药差错的现实是 与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的60%。 Cohen M - 医院的用药安全可分为药品安全和安全用药两方面，从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全。 细节决定成败 在病人用药安全中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。 不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。 向患者和家属传授安全用药的知识，是医护药的共同职责。患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证。 如何在医院环境下保障患者用药安全？ 医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。 用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。 病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。 《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》 报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义 ??它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人 员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统 患者安全引起关注：医学科学院 每年报告 美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡 Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors 对1993-1998年美国FDA’s Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%) 1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。 2000年6月，英国National Health Service的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1