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放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请机构名称阳泉市第三人民医院填表日期年月日山西省卫生厅制填表说明要求用纸打印一式三份科室名称放射工作人员职业健康检查专门科室的名称申请放射工作人员职业健康检查的项目按放射工作人员职业健康管理办法卫生部第号令附件填写申请机构法定代表人签章申请单位盖公章一项须单位注明承诺一放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请机构名称阳泉市第三人民医院申请机构地址阳泉市南山南路号法定代表人檀虎亮职务院长邮政编码电子邮件联系电话传真科室名称医务科负责人董虎林放射工作人员职业
放射工作人员职业健康检查机构
审批申请表
申请机构名称:阳泉市第三人民医院
填 表 日 期:2009 年 9 月8 日
山西省卫生厅制
填 表 说 明
1、要求用A4纸打印一式三份。
2、科室名称:放射工作人员职业健康检查专门科室的名称。
3、申请放射工作人员职业健康检查的项目:按《放射工作人员职业健康管理办法》(卫生部第55号令)附件2填写。
4、申请机构法定代表人签章、申请单位盖公章一项须单位注明承诺。
一、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表
申请机构名称阳泉市第三人民医院申请机构地址阳泉市南山南路31号法定代表人檀虎亮职 务
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