激光治疗知情同意书.docxVIP

激光治疗知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人 或监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下: 医生已告知我因 可进行激光美容治疗。 治疗所选激光仪器包含调Q翠绿宝石激光、点阵激光、焕彩激光等。 一、禁忌症 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病：严 重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感 染、严重高血压、糖尿病、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、有光 敏史或正在使用光敏药物、食用光敏食物、女性妊娠哺乳期、瘢痕体质等，一般不宜治疗。 若隐瞒病史而因此出现的不良后果，由就医者负责。 二、医疗风险 1、有关激光治疗的情况 ①就医者理解因个人审美不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足每个人的要 求；必要时可能另行收费采用其它方法治疗，但原有的各种费用不予退还； ②就医者理解应严格遵守医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊，以便进一步处理； ③就医者理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能 发生的医疗意外及并发症包括但不限于（极少数顾客发生）： a、局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其它疾病者。 b、局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感。 c、瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 d、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 e、轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度疼痛感，但都能够忍受。 f、色素沉着，色素减退或脱失。 g、眉毛、睫毛部分脱落或稀少；见于纹眉、纹眼线患者治疗后。 h、皮肤颜色发生变化，见于纹眉或纹身。 i、疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和座疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。 j、病变复发：见于部分雀斑、咖啡斑、色素痣等。 k、出血：多见于血管性疾病治疗后。 I、过敏：多见于纹眉或纹身的治疗。 局部感染：见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。 局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感 瘢痕：见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 轻度疼痛：几乎所有治疗都可能有不同程度疼痛感，但都能够忍受。 色素沉着，色素减退或脱失。 眉毛、睫毛部分脱落或稀少：见于部分文眉、文眼线患者治疗后。 皮肤颜色发生变化：见于文眉和文身。 疗效较慢或不确切：如除皱嫩肤和座疮疤痕治疗时可发生疗效较慢 或不确切。 病变复发：见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。 出血：多见于血管性疾病治疗后。 过敏：多见于文眉和文身的治疗。