骨质疏松症的发病机制与诊断标准-海南省中医院讲述.ppt

骨质疏松症的发病机制与诊断标准 阎兆东 海南省中医院 　　 概 念 骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性骨病。OP可分为原发性和继发性两类。继发性者的原发病因明确，常由内分泌代谢疾病(如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢、Cushing综合征、1型糖尿病等)或全身性疾病(如器官移植术后、肠吸收不良综合征、神经性厌食、肌营养不良症、慢性 肾衰竭、骨髓纤维化、白血病、系统性红斑狼疮、营养不良症等)引起。原发性者又可分为两种亚型,即I型和Ⅱ型。I型即绝经后骨质疏松症(postmenopausai osteoporosis,PMOP)发生于绝经后女性，其中多数患者的骨转换(turnover)率增高，亦称高转换型OP；Ⅱ型(老年性)OP多见于60岁以上的老年人，女性的发病率为男性的2倍以上。本章主要介绍原发性骨质疏松症。 病因和发病机制 　　正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。在调节激素和局部细胞因子等的协调作用下，骨组织不断吸收旧骨，生长新骨。如此周而复始地循环进行，形成了体内骨转换的相对稳定状态。成年以后，骨转换的趋势是：①随着年龄的增加，骨代谢转换率逐年下降，故骨矿密度(bone mineral density,BMD)或骨矿含量(BMC)逐年下降。正常情况下，每年的 BMC 丢失速度约0.5%；②老年男性的 BMC 下降速率慢于老年女性，因为后者除老年因素外，还有雌激素缺乏因素的参与；③ BMC 的丢失伴有骨微结构的紊乱和破坏，当骨量丢失到一定程度时，骨的微结构发生变化，有的结构(如骨小梁)无法维持正常形态，发生骨小梁的变窄、变细、弯曲、错位甚至断裂(微损害,微骨折)。有的被全部吸收，形成空洞；骨皮质变薄、小梁骨数目减少，脆性增加，直至发生自发性压缩性骨折(如椎体)或横断性骨折(如股骨颈,挠骨远端)。 　　原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡可使骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。 　一、 骨吸收及其影响因素 骨吸收主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶和细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离 ( 溶骨作用 ) 。在这一过程中，主要是成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞的活动。另一方面，在完成局部的溶骨作用后，破骨细胞也可分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。 　 （一） 妊娠和哺乳妊娠期间 母体血容量增加，钙的分布容量可增加一倍。钙、磷和其他物质完全由母体供给(来源于肠的吸收)。如摄入不足或存在矿物质的吸收障碍，必须动用骨盐维持血钙水平，如妊娠期饮食钙含量不足，可促进骨质疏松的发生。 　 （二） 雌激素 性激素为青春期骨儒突发生长(growth spurt)的始动因子，突发生长延迟可致峰值骨量(peak bone mass,PBM)下降。雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速，这是 PMOP 的主要病因。 　（三） 活性维生素D [1,25(OH)2D3]1,25(OH)2D3促进钙结合蛋白(calcium binding protein,CaBP)生成，增加肠钙吸收。活性维生素D缺乏(可伴有血清钙下降)导致骨盐动员加速，骨吸收增强。 　（四） 甲状旁腺素(PTH)一般认为，PTH 作用于成骨细胞，通过其分泌的骨吸收因子(如IL-6、IL-11等)促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，肠钙吸收减少，1,25(OH)2D3生成量下降，血 PTH 逐年增高，导致骨吸收增多和骨质疏松。部分 PMOP 患者有轻度原发性甲旁亢的临床表现，称为绝经后原发性甲状旁腺功能亢进症(postmenopallsal primary hyperparathyroidism， PPHPT)。血钙、碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素和血PTH均升高，骨转换率加速。 （五） 细胞因子 骨质疏松症患者多有 IL-1 、 IL-6 和 TNF 增高，其中 IL-6 为一种多功能细胞因子，作用于破骨细胞，促进其分化和活性，刺激骨吸收。另外，随着年龄的增加，骨髓细胞的护骨素 (osteoprotegerin,OPG) 表达能力下降，破骨细胞生成增多，骨质丢失加速。 　二、骨形成及其影响因素 骨的形成主要由成骨细胞介导。成骨细胞来源于骨原细胞，较成熟的成骨细胞位于骨外膜的内层和骨小梁骨膜表面。在成骨过程中，向基质分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。 　　出生后的骨骼逐渐发育和成熟，骨量不断增加，约在30岁左右达到 PBM 。青春发育期是人体骨量增加最快的时期，如因各种原因导致骨髓发育和成熟障碍致 PBM 降低，成年后发生骨质疏松症的