代谢压力下的营养照顾-台北市立万芳医院.doc

Nutritional care in Metabolic stress 報告者：臺北醫學大學?市立萬芳醫院 魏賓慧 營養師 報告日期：民國 88年 5月 20日 本文已投稿於 亞培營養快訊 季刊 1999年 11月號 題目：代謝壓力下的營養照顧 一、 壓力下的代謝反應 當身體遭受到感染、創傷、手術或燒傷等嚴重的壓力時，會造成身體代謝反應異常，而身體對壓力的代謝反應，可分為2期: (1) 衰退期(Ebb phase) 在身體受傷後立即進入衰退期。病人的血液容積降低(hypovolemia)，組織灌流量(Tissue perfusion)減少，產生組織缺氧(tissue hypoxia)及休克現象，此時新陳代謝速率降低。而臨床發現病人的心輸出量(cardiac output)、氧氣消耗量(oxygen consumption)、體溫、血壓均會降低，胰島素減少。 (2) 漲潮期(Flow phase) 在經過液體復甦(fluid resuscitation)以及氧氣供應恢復以後，即進入漲潮期。其又可分為急性反應(Acute response)與適應反應(Adaptive response)兩個階段。 在急性反應階段，身體主要進行分解反應(Catabolism)，體內的代謝速率與能量消耗增加。在高代謝速率反應下發現，血中胰島素、昇糖激素(glucagon)、兒茶酚胺(catecholamines)、皮質素(cortisol)均會增加。兒茶酚胺及皮質素，會促進脂肪及骨骼肌蛋白質分解，產生脂肪酸及胺基酸，進行糖質新生(gluconeogenesis)作用，以滿足身體對能量的需求。因此，雖然血中胰島素增加，但由於週邊組織對胰島素的抗性(Insulin resistant)以及糖質新生作用，病人仍會有高血糖的現象。 在此階段，病人的心輸出量、氧氣消耗量、體溫、能量消耗以及總蛋白質分解量與氮的排出量均會增加，且發現cytokines的釋出量也會增加。 Cytokines，如IL-1(Interleukin-1)、IL-6(Interleukin-6)、TNF(tumor necrosis factor)，是一種非抗體蛋白質，在組織受傷、感染、發炎及有些藥物的影響下，由吞噬細胞(phagocyte)釋出，做為細胞間的傳遞物質。其主要作用包括:促進肝臟胺基酸的攝入(uptake)及急性期蛋白質(acute phase proteins)的合成、加速肌肉蛋白質分解及促進糖質新生..等。 在適應反應階段，身體主要進行合成反應(Anabolism)，體內的代謝速率較急性反應階段為低，荷爾蒙反應逐漸減緩，身體蛋白質開始儲存，而傷口癒合情況則依病人的營養攝取是否足夠而決定。 由於在壓力下，會加速身體組織及骨骼肌的分解，導致負氮平衡。因此可利用尿素氮(urinary urea nitrogen，UUN)來評估病人的高代謝反應程度。例如: UUN Metabolic state 0—5 Normal 5—10 Mild hypermetabolism / level 1 stress 10—15 Moderate hypermetabolism / level 2 stress 15 Severe hypermetabolism / level 3 stress 二、 營養支持計劃 在經過液體復甦及經由修補傷口、膿瘍引流(abscess drainage)、清創術(debridement)、植皮(grafting)、治療感染等方式去移走壓力來源後，病人的生命現象穩定，酸鹼平衡，身體有能力運送足夠的氧氣及能量時，盡可能提早給予營養支持。在代謝分解期給予營養支持，並無法導致正氮平衡，但可以改善體蛋白的流失情況。 選擇營養支持途徑 (1) 選擇腸道營養或靜脈營養? 當病人不可以吃時，如:小腸阻塞(small bowel ileus)、小腸廔管引流量多(high output intestinal fistula)、嚴重胰臟炎、嚴重小腸損傷(servere intestinal insults)等，則需先考慮靜脈營養；或因使用呼吸器無法由口進食，或因咀嚼、吞嚥、厭食延緩由口進食，或吃的不夠時，僅由腸道營養無法滿足病人所需的營養時，則需合併靜脈營養。 (2) 最好的營養支持途徑—腸道營養 腸道中的絨毛排列緊密，形成一層障壁(Gut barrier)，可預防病源菌進入門脈循環及腸系膜的淋巴結，降低細菌轉移(bacterial translocation)的產生。 腸道營養可維持絨毛高度、刷狀緣酵素以及吸收區域的完整性，增加病人對食物的接