充血性心力衰竭药物治疗的新策略分析.docVIP

充血性心力衰竭药物治疗的新策略分析 充血性心力衰竭药物治疗的新策略尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。 近10余年来，随着人们对充血性心力衰竭(CHF)的发病机制和病理生理进一步了解，CHF的治疗有长足的进展。当前CHF药物治疗新策略的核心是神经内分泌阻断药。临床研究显示，CHF时神经内分泌系统被激活，促使病变发展和恶化，而CHF病变的发展和恶化又可进一步激活神经内分泌系统，如此形成恶性循环，导致进行性心衰及死亡。神经内分泌阻断药可打破这种恶性循环，从而可改善CHF的血流动力学变化，减轻症状和增加运动耐量，使心功能升级，并可降低病残率和病死率。当前CHF药物治疗的新策略可分为两部分：①已被循证医学证实其疗效和安全性的治疗策略(可在临床常规应用);②临床试验已显示很大希望，尚需进一步试验证实其疗效和安全性的治疗策略。 1可在临床常规应用的治疗新策略 1.1ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂[1，2]AHA/ACC的治疗指南和国内的治疗建议均将ACE抑制剂(ACEI)作为收缩性心衰的首选药物，但目前国内外医院治疗收缩性心衰应用ACE抑制剂都不够普遍。 1.1.1应用指征和病例选择：任何病因引起的心脏病特别是冠心病、高血压、心肌病、反流性心瓣膜病等，经超声心动图或放射性核素心室造影证实LVEFlt;0.40者，不论有无症状均为ACE抑制剂的应用指征。ACE抑制剂除了治疗心衰外，还可预防心衰的发生。ACE抑制剂的绝对禁忌证文献多有提及，此处不再赘述，对其相对禁忌证低血压、肾功不全在此稍加讨论。①低血压：综合欧洲心脏病学会及WHO/老年心脏病学会的意见，收缩压90～100　mmHg不伴有低血压相关症状者可使用ACE抑制剂，应参照以下“应用注意事项”。②肾功不全：血肌酐轻度增高(lt;200　mu;mol/L)仍可使用ACE抑制剂。CONSENUS试验表明，血肌酐增高的CHF患者病死率增高，但服用ACE抑制剂获益也最明显。重度CHF患者服用ACE抑制剂后血肌酐可增高10%～15%，继续服用，血肌酐可保持稳定或下降。一般认为血肌酐gt;225　mu;mol/L(3　mg/dl)则应停用。 1.1.2应用注意事项：当前用于临床的ACE抑制剂有10余种之多，其药理作用大体相似，主要差别在于药代动力学。多数学者主张对CHF患者采用长效制剂如依那普利、赖诺普利等。使用任何一种ACE抑制剂都应从小剂量开始，如能耐受，每3～7日倍增1次剂量，尽可能用至临床试验量(见表1)。用药过程中应密切监测血生化(特别是血钾、肌酐)及血压变化。血钾gt;5.5mmol/L者应慎用或停用。ACE抑制剂与利尿剂合用可加重低血压，血压偏低患者服用ACE抑制剂前，应停用利尿剂2～3 d，至少24 h。首次剂量最好在睡前服用，以免发生“首剂反应”。血容量过低和血钠过低可加重低血压和肾功能不全。服用ACE抑制剂患者应适当控制利尿剂用量，以免发生血容量过低和低钠血症。非固醇类抗炎药(NSAIDs)可加重肾功不全，应避免合用。 表1CHF患者ACE抑制剂用量(略) 1.1.3与其他心血管药物的相互作用：ACE抑制剂与利尿剂合用可增加钠的排泄;与地高辛合用无不利的相互作用;与beta;受体阻滞剂合用有相加的疗效，可进一步降低CHF患者病死率;大剂量阿司匹林可能减弱ACE抑制剂的疗效。 1.2血管紧张素(Ang)Ⅱ受体阻滞剂[1，3]AngⅡ受体阻滞剂阻滞AngⅡ受体的作用，其药理作用与ACE抑制剂相似，但有以下不同点：①对缓激肽系统无作用;②AngⅡ受体阻滞剂仅抑制AngⅡ作用于AT1受体，导致AngⅡ对AT2受体的作用增强，这对CHF的利弊尚不肯定;③AngⅠ转变为AngⅡ除ACE途径外还存在非ACE途径，ACE抑制剂只能抑制ACE途径，而AngⅡ受体阻滞剂则可抑制任何途径形成的AngⅡ对AT1受体发生作用。 1.2.1应用指征和病例选择：AngⅡ受体阻滞剂不能作为收缩性心衰的首选药物，主要用于对ACE抑制剂禁忌或不能耐受的患者。应用AngⅡ受体阻滞剂的绝对禁忌证和相对禁忌证与ACE抑制剂相似。低血压、肾功不全者慎用，血钾gt;5.5　mmol/L者禁用。 1.2.2应用时注意事项：当前用于临床的AngⅡ受体阻滞剂有6种，哪一种对CHF患者最适宜尚不明确，临床试验常用的为缬沙坦(代文)和氯沙坦，肾功不全者慎用坎地沙坦、依普罗沙坦。 1.2.3与其他心血管药物的相互作用：一些临床试验显示，ACE抑制剂与AngⅡ受体阻滞剂合用可增加对心衰的治疗作用，但