浙江省中医等级医院评审标准_毕业设计.doc

温州市中西医结合医院温州市儿童医院 浙江省中西医结合医院等级评审标准 （2010版定稿） 浙江省中医药管理局 浙江省医院评审第二办公室 2011年03月02日 目录 一类指标（否决指标） 1 二类指标（准入指标） 3 一、综合管理 3 （一）规模与资源 3 （二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题） 9 （三）能力与效率 10 （四）科研与教学 13 （五）行政管理 15 （六）改革与创新 16 二、质量安全 17 三、中医单病种 22 四、技术水平 23 三类指标（评价指标） 24 一、医院服务管理 24 （一）预约诊疗服务 24 （二）优化门诊流程 25 （三）完善急诊服务 26 （四）改进住院流程 27 （五）医保服务管理 29 （六）维护患者的权益 30 （七）加强投诉管理 32 二、患者安全目标 33 （一）严格执行查对制度 33 （二）严格执行医嘱 34 （三）严格执行手术安全核查 34 （四）严格执行手卫生规定 35 （五）规范特殊药物的管理 35 （六）临床“危急值”管理 36 （七）患者意外事件防范管理 37 （八）患者压疮防范管理 38 （九）医疗安全（不良）事件报告管理 38 （十）鼓励患者参与医疗安全 39 三、医疗质量管理与持续改进 40 （一）医疗质量管理组织 40 （二）医疗质量管理与持续改进 40 （三）中医单病种质量管理与持续改进 43 （四）重点专科管理与持续改进 44 （五）临床路径管理与持续改进 45 （六）医疗技术管理 46 （七）门诊及临床科室管理与持续改进 48 （八）急诊管理与持续改进 49 （九）重症医学科管理与持续改进 51 （十） 住院诊疗管理与持续改进 54 （十一）手术治疗管理与持续改进 55 （十二）医院感染管理与持续改进 57 （十三）口腔治疗管理与持续改进 61 （十四）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 63 （十五）临床检验质量管理与持续改进 65 （十六）输血质量管理与持续改进 68 （十七）血液透析质量管理与持续改进 70 （十八）放射质量管理与持续改进 72 （十九）介入诊疗质量管理与持续改进 74 （二十）超声质量管理与持续改进 76 （二十一）康复治疗管理与持续改进 77 （二十二）临床营养质量管理与持续改进 79 （二十三）病理质量管理与持续改进 80 （二十四）病案（历）质量管理与持续改进 83 四、护理管理与质量持续改进 84 （一）护理管理组织 84 （二）护理人力资源管理 86 （三）临床护理管理 87 （四）护理质量与安全管理 88 （五）特殊单元护理质量管理 90 五、 药事和药物使用管理与持续改进 94 （一）药事管理组织与制度 94 （二）中药房设置 95 （三）药物与处方管理 96 （四）煎药室管理 98 （五）临床药学的建设与管理 99 六、综合管理 101 （一）行政管理 101 （二）应急管理 102 （三）医学科研与教育培训管理 104 （四）传染病管理与持续改进 105 （五）信息与网络管理 107 （六）病案、统计、图书与档案管理 109 （七）财务与价格管理 111 （八）后勤保障管理 114 （九）医学装备管理 118 （十）中医药文化建设 121 附 件 122 浙江省医疗机构等级评审管理办法 122 浙江省中西医结合医院等级评审标准若干说明 125 表1 中医单病种规范实施检查表 134 表2 中医单病种考核目录表 135 表3 技术指标分科考核目录表 138 浙江省中医住院病历质量检查评分表（2010版） 156 门诊患者问卷调查表 165 职工满意度调查表 166 浙江省中西医结合医院等级评审申请书 167 浙江省中西医结合医院等级评审验收通知书 168 一类指标（否决指标） 本栏发生的项目：无□ 有□ 编号（ ） 是否达标： 是□ 否□ 编号 评审内容 否决标准 检查方法 检查结果 是否达标 1 依法执业 （1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业 （2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使用非卫生技术人员从事诊疗活动 （3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集血液、单采血浆 （4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传播、流行或其它严重后果 （5）违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购使用假冒伪劣药品 （6）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术 查审批单位资料，同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料 （1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查