4川留守学生(儿童)基本状况调查问卷.docVIP

四川留守学生（儿童）基本状况调查问卷 您的意见相当宝贵！请您就个人的真实情况和客观意愿进行填答。此问卷不记姓名，绝对保密。谢谢您的参与！[本问卷由6岁以上至14岁以下年龄阶段的留守学生（儿童）填写] 一、基本情况 A1、您的年龄是：（请填写） A2、您的性别是：（ ） 1、男 2、女 A3、您目前在：（ ），上几年级（请填写） 1、小学就读 2、初中就读 3、未上学，未上学的原因是（请填写） A4、您的父母：（ ） 1、父亲外出务工 2、母亲外出务工 3、父母均外出务工 4、父母在家，但忙于自己的工作、很少陪伴我 A5、父母婚姻状况：（ ） 1、父母关系和睦 2、父母离异，我跟随父亲 3、父母离异，我跟随母亲 4、父母离异，我跟随爷爷奶奶或外公外婆 5、父母有一方已病故 A6、平常跟谁生活在一起？（ ） 1、与父亲或母亲其中一方居住 2、(外)祖父母 3、亲戚 4、自己独住 5、其他人 二、身心状况 A7、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（ ） 1、经常有 2、偶尔有 3、从来没有 A8、平时和他们有矛盾时，您怎样处理？（ ） 1、吵架 2、闷不吭声 3、向父母诉苦 4、采取某种行为发泄 A9、您感到孤独吗？（ ） 1、经常? 2、有时?? 3、不孤独 A10、?您的烦恼主要来自哪方面？（ ） 1、家庭?? 2?、同学?? 3、老师??? 4、学习 5、其他（请填写） A11、您烦闷的时候，主要向谁倾诉？（ ） 1、老师 2、同学 3、家中亲戚朋友 4、打电话或写信给父母 5、谁也不告诉 A12、您觉得身边的人关心你吗？ （ ） 1、很关心　 　2、很少关心　　3、不关心 A13、您对父母的感情？ （ ） 1、有感情，很满意　　2、有感情，不很满意　3、相处很少，很想念　4、不常在一起，不太想念 A14、您对自己最不满意的地方？（ ） 1、学习成绩??? 2、相貌体形?? 3、健康? 4、性格?? 5、朋友不多 A15、您对自己目前的学习与生活状况：（ ） 1、很满意?? 2、还凑合? 3、不满意，想改变环境??? 4、不满意，但无可奈何????? 5、无所谓 A16、您对老师满意程度如何？ （ ） 1、很满意??? 2、满意???3、不太满意?? 4、不满意 5、没有意见或不愿评价 A17、您了解青春期生理卫生知识吗？（ ） 1、了解 2、了解一点 3、不了解 A18、您是通过什么途径了解青春期生理卫生知识的？（ ） 1、老师教的 2、自己看书的 3、上网了解的 4、电影或电视里看的 5、同学之间了解的 6、长辈教的 A19、您希望学校开设青春期生理卫生知识课吗？ （ ） 1、希望??? 2、不希望???? 3、无所谓 A20、您希望学校开设心理健康课吗？（ ） 1、希望??? 2、不希望???? 3、无所谓 三、与人交往 A21、平时学习上是否有困难？ （ ） 1 有 2 没有 A22、如果遇到困难、您会采取什么方式解决？ （ ） 1、求助老师 2、求助同学 3、求助家长或亲戚 4、自己解决 A23、您与同学或他人发生矛盾时、采用何种方式解决？（ ） 1、告诉老师 2、告诉家长 3、告诉朋友或网友 4、自己解决 A24、当您与同学或他人发生冲突时、您父母是怎样处理的？（ ） 1、忍让 2、和解 3、武力解决 4、交给老师 5、交给公安机关处理 A25、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，您会怎么做？（ ） 1、承认错误、下次不再犯 2、有点气愤,但只在心里想 3、无所谓、听完就算 4、当面顶撞,对着干 A26、您在学校里,和您关系好的同学多不多？（ ） 1、很多 2、一般 3、很少 4、没有 A27、您有知心朋友吗？ （ ） 1、 很多????? 2、有，但不多??? 3、没有????? 4、无所谓 A28、您闲的时候最喜欢做什么事情？（ ） 1、上网或玩电脑游戏 2、看书籍和报刊杂志 3、参加体育活动 4、看电视?? 5、其它（请填写） 四、行为习惯 A29、对于老师布置的作业、您一般是怎样做？（ ） 1、独立及