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柳州市基本医疗保险异地就医登记表
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姓 名性 别年 龄个人编号身份证号社会保障卡卡号单 位电话人员类别在职职工□ 退休职工□ 灵活就业职工□ 居民医保□ 特殊人员□申报类别异地安置□ 异地居住□ 探亲□ 出差□ 驻外机构□外出原因
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