02-3.样板-城镇污水排入排水管网许可申请表(常州-常州市排水管理处.doc

PAGE  1 申请编号： 不填 受理编号： 不填 申请时间： 不填 受理时间：不填 城镇污水排入排水管网许可 申 请 表 （本表电子版为草稿，待审核认可后，填入印制表） 申请单位（章） XX有限公司 （加盖公章） 排水户名称 XX有限公司（如有多个项目，括号内标出本次项目地址，如“辽河路项目”） 填 表 日 期 待审核定稿时填写 申 请 类 别： 首次申请〔√〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕  PAGE \* MERGEFORMAT5 填 写 说 明 1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。 2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。 3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据（如环境影响评价文件），“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。 8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 9、复印件需加盖公章或法人签名。 一、基本情况 申请单位XX有限公司单位地址常州市XX区XXXX路X号邮 编213XXX营业执照注册号XXXXXXXXXXXXXXX组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人XXX电 话区号+固话手 机XXXXXXXXXXX联系人XXX电 话区号+固话手 机XXXXXXXXXXX排水户名称XX有限公司（如有多个项目的，括号内标出本次项目地址）排水户业务类型?工 业 □餐 饮 □医 疗 □建 筑 □其 他 （□中打“√”）排水户地址常州市XX区XXXX路X号（排水户处所）用水量（m3/日）据环评填写排水量（m3/日）据环评填写总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中 生产(含餐饮)污水量其 中 生活污水量1818013.8013.8预处理方式 据环评 □ 有 ? 无 （□中打“√”）□自行处理预处理 工 艺□委托处理排 水 户用地面积 (m2)10009总建筑面积 (m2)11432主要产品或服务： 据环评填写主要原料： 据环评填写主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 据环评填写可附图污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 如有预处理设施据环评填写 备注：二、排水管网情况 排水口编号连接管排水口 管径（mm）排水量 （m3/日）排水去向 （道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型0130018XX路无02400（雨水）XX路无03400（雨水）XX路无 排水管网平面示意图（可附图）： 注明污水排放口 备注： 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）01 （项目据环评报告填写）CODcr据检测报告或环评报告SS据检测报告或环评报告氨氮据检测报告或环评报告总磷据检测报告或环评报告动植物油据检测报告或环评报告石油类据检测报告或环评报告pH据检测报告或环评报告余氯据检测报告或环评报告备注： 注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。编号为两位阿拉伯数字，如“01”。 2、雨