护理记录的改革-实时记录讲义.ppt

护理记录的改革---实时记录 阳江市人民医院护理部 司徒定莲 实时记录是落实新版《广东省护理文书书写规范及相关管理规定》的基础　　　　 一直沿袭几十年的护理记录书写方法： 接近交班时由1～2个责任护士进行回顾式总结、小综述??17：00 1：00 7：00 时间不准确 ?? 重复多，花时间多 ?? 没有重点，不清晰 ?? 护士自已不看，医生不看 不知护士每天在做什么 H:\佛山市一院记录.doc 　护理专业内涵少 　常常因为记录而拖班晚回家 　(每天2个责任护士，花在写记录上的时间每人要一小时以上) 2003年版《广东省病历书写规范》护理文书要求： ??护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ??收集资料的内容应该是与护理有关的，并尽量不与其他专业人员收集的资料重叠。 　能体现护理专业特色 ?? 首次护理记录 　　　首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充。应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。记录内容包括患者本次入院的原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。  病程护理记录： 病程护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、连续性记录。由责任护士或当班护士书写。内容主要包括病情观察情况、护理措施和效果。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等。以及向患者交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 手术前后护理记录： (1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前访视时向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化等。 手术前后护理记录： (2)术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求等。 反思：我们的记录方法能符合要求吗？？ 要不要改革？怎样改革？ 这个问题一直困扰着我们一直想把护士从文书中解脱出来真正做到：把时间还给护士　　　　　把护士还给病人 直到2008年10月参加佛山市第一人民医院举办的“APN排班与护士分层级管理训练班”发现了护理记录的亮点-------实时记录 实时记录应该怎么写？ 我们先在几个试点科室进行改革 取消以前的规定： 患者新入院当天、手术当天必须每班记录。一级护理患者入院第2～3天、手术患者术后第2～3天日班须记录一次。 制订了实时记录的书写指引 ㈠首次护理记录： 记录患者本次入院的原因、自诉症状、相关专科表现及检查、各种管道、级别护理、饮食、需要向下一班交待的病情观察内容、入院宣教等。 （与入院评估单重复的内容不写） ㈡病程护理记录：(包括一般护理记录单和危重患者护理记录单) 1.医嘱有心电监测的病人需每1小时记录监测情况。 2.护理措施如：吸痰、雾化吸入、口腔护理、床上浴、翻身叩背、床上洗头、更换尿袋、会阴抹洗、按摩等需记录。 3.危重病人每班接班要有病情观察的记录。 ㈡病程护理记录： 4.非告病重的病人但病情较重或较复杂，接班要有病情观察的记录。 5.术前1天：记录术前宣教、术前准备、医嘱执行情况。(适用外科系统科室) 6.术晨：记录生命体征、医嘱执行情况。(适用外科系统科室) ㈡病程护理记录： 7.送手术时记录：确认评估送手术室。(适用外科系统科室) 8.手术回室记录：包括麻醉方式、手术名称、生命体征、吸氧、心电监测、切口、管道、卧位、级别护理、健康指导。(适用外科系统科室) 9.有病情变化及时报告医生并及时处理，实时记录。记录患者病情变化的时间、症状、体征、处理措施及处理效果。 　　 ㈡病程护理记录： 10.医嘱有记引流量的要记录。 11.拔引流管后要记录并观察、记录拔管后病人情况。 12.专科健康宣教，更改级别护理、饮食，吸氧起止，改变吸氧流量，约束的时间、部位、松解时间等需记录。 13.静脉特殊给药、入速更改要记录。特殊用药需记录宣教指导、用药反应。 ㈡病程护理记录： 14.体温38℃以上，记录处理及护理措施、效果观察。 15.危重病人外出检查、特殊检查(如：腹部B超、胃镜、肠镜、纤支镜、IVP等)记录健康教育情况。评估病人病情，是否已按要求准备、评估确认运送方式及回室后的指导。 ㈡病程护理记录： 16.异常检查结果，医疗有处理，记录处理措施及效果跟踪；化验报告明显异常，医疗无处理，需记录健康教育