护理文件书写规范讲义.ppt

注意 对于在院内跌倒的病人要填写跌倒上报单 ，上交护理部，坠床跌倒评分要重新评估。 注意 对于有留置导尿的病人要填写导尿管相关泌尿道感染监测表。 对于有深静脉置管的病人要填写导管相关血流感染监测表。 注意 对于一级护理及病重病人要填写一级护理、病重登记本。 对于输血病人要填写输血登记本。 另外 深静脉血栓危险因素评估表要人人知 晓，人人掌握，但不一定每个病人都 要评。 将最好的服务送给病人； 将最完整的记录留给自己。 谢谢聆听！ “身高、体重”栏的书写规范： （1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。 （2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，不能测量者记录“平车”或“轮椅”；以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床” 空格栏： 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。 医嘱单总体要求 1、医嘱由经治医师（有执业证书的医生）直接写在医嘱单上，然后由护士执行，一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医护双方共同及时据实补写医嘱。 2、护士每次执行医嘱后必须及时签全名，时间为实际执行时间，禁止代签名，特殊情况如下： （1）放弃治疗，拒绝治疗等原因未执行的临时医嘱，医 生需取消医嘱后，在其病程记录中记录，并由病人或家属 签字。 （2）杜绝取消一组盐水中的一种药，若有此现象,要将 每一种药都写“取消”，然后重开医嘱。 （3）若一组盐水的执行时间和执行者姓名均已签好，而 由于某些原因这组盐水又不需挂了，这时应由医生和护士 同时作记录，医生写明不用的原因，护士在记录单上写明 此瓶盐水挂上的时间，何种原因停用，以及停用时间，余 液量。 长期医嘱单具体要求 （1）眉栏齐全。 （2）执行医嘱的人在执行者签名栏内签上全名；核对者在核对者栏内签上全名。 （3）同一患者同一时间若有数条医嘱，签名者只需第一行及最后一行采用封头，封尾签名。 （4）停止医嘱：应在相应执行单（包括黑板上内容）上取消，并按 要求签名。 （5）手术，分娩，转科或整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前的医嘱一律作废；线下正中用蓝笔标明“转科医嘱”，“手术后医嘱”，“整理医嘱”（红线上，下均不得空行），“整理医嘱”前的日期，时间栏内填写整理医嘱时的日期及时间，每条具体的医嘱前抄上开具此条医嘱的实际时间，并在医生签名栏内签上整理者（医生）的签名，执行者、核对者签名栏内签上护士的姓名，封头封底签名即可。（注：整理医嘱时，由医生整理，护士核对；长期医嘱单超过三张应及时整理） 临时医嘱单具体要求 （1）眉栏页码齐全。 （2）临时医嘱执行后本人签全名。实习护士，试用期护士执行医嘱签名后需有带教老师审核签名，实习护士，试用期护士签名在右侧，带教老师签名在左侧，两姓名间用“/”分隔；输血核对、抽血交叉也需双人核对签名，下级护士签名在右侧，上级护士签名在左侧，两姓名间可不用“/”分隔。 （3）皮试医嘱签字：执行时间是做皮试的时间（结果不要写在皮试医嘱后，在体温单上写明即可以）外院做的皮试一律不算。本院门诊做的皮试也必须由执行护士查阅门诊病历两人确认后方可认同，医生可开青霉素继用，执行者签名就由执行护士签全名，体温单上也要写明。如该患者无门诊病历，医生开出头孢类续用，则由该医生签字方可执行医嘱，并确认做的是青霉素皮试还是头孢类皮试，在体温单上写明。实习，见习期护士所做皮试，需与带教老师共同签名。 （4）由医生或其他人员执行的临时医嘱不需要护士签名。 长期医嘱执行单 （1）正确填写执行时间，滴速并签全名，不得涂改。执行时间为挂上盐水的时间；滴速可填正、负5滴，非当天执行的医嘱应注明日期。 （2）若将医嘱中“加入的药物”或“分瓶加入的药物”加入其他盐水中，必须将此类药物写入加入的盐水中，并将原来的用双“—”划掉。 （3）医嘱停用后不再使用的药物，用双“—”划掉，如果是病人不愿用或某些情况不能用，则有医生用红笔写“取消”并签名，若病人出院或死亡未用的，则不签名即可。 （4）停在07:30的长期医嘱执行单上要写明取消并签名。如果是取消一组医嘱，在第一行医嘱的第二个字开始用红笔写取消，在最后一行医嘱的末尾签上执行者的姓名；如果是取消一种医嘱，在此种医嘱第二个字开始用红笔写取消，在此种医嘱末尾签上执行者的姓名。 医嘱单执行者签名的若干规定 原则上谁执行谁签名 临时医嘱谁执行谁签名； 非本科室检查由发单者签名，静脉抽血由抽血者签名； 长期医嘱由执行者与核对者双签名； 死亡病人在医嘱单上写“死亡”（尤其要注