医院十六项核心制度概述.doc

目 录 1、首诊医师、首诊科室责任制 ……………………………………… 01 2、三级医师查房制度 ……………………………………………… 03 3、医嘱制度 ………………………………………………………… 04 4、病例书写制度 …………………………………………………… 07 5、分级护理工作制度 ……………………………………………… 11 6、处方制度 ………………………………………………………… 14 7、查对制度 ………………………………………………………… 16 8、疑难危重病例讨论制度 ………………………………………… 19 9、危重病人抢救制度 ……………………………………………… 21 10、死亡病例讨论制度 …………………………………………… 22 11、值班交接班制度 ………………………………………………… 23 12、会诊制度 ……………………………………………………… 25 13、转院、转科制度 ………………………………………………… 27 14、医患沟通制度 ………………………………………………… 28 15、医疗技术准入制度 …………………………………………… 33 16、危急值报告工作制度 …………………………………………… 37 医嘱制度 一、医生对住院病人的一切处置，均须开写医嘱，一般情况下严禁口头医嘱。 二、紧急抢救，来不及书写医嘱，医师可口头医嘱，护士接受医嘱后再将医嘱内容复述一遍，核对无误后，方可执行，抢救结束后应在6小时内补写医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 三、开写、执行或取消医嘱必须签名，并注明时间。 四、转科的病人，转出科的医嘱全部停止执行，由转入科医师重新开写医嘱。 五、医嘱一般在上班后二小时内开出，书写医嘱字体要端正，字迹要清楚，层次分明，不得涂改。 六、已经开写的医嘱，在执行前决定作废时，临时医嘱可用红笔写“作废”(或DC)并签名，须取消的长期医嘱，停止此医嘱即可。 七、医师在开医嘱的同时，填写必要的化验单，处方笺或放射线透视等需要医师签名的各类申请单。处方应与医嘱一致，无医嘱的处方护士不予取药。 八、护士??行医嘱后，要填写执行的时间并签名，医师完成的项目，由医师填写时间及签名。 九、护士对可疑医嘱，必须与医师取得联系，查清后方可执行。 十、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对方可执行。 十一、凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚并在护士值班记录上注明。 十二、几项具体要求： 1．医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，药名和操作名称不得任意简化。 2．医嘱单上面的姓名、床号、医嘱开停日期、时间、住院号等应正确填写。 3．长期医嘱按下列顺序： ①护理常规。 ②护理级别。 ③病危通知或病重通知与否。 ④是否陪住。 ⑤饮食种类。 ⑥特殊观察项目(如记录量，量腹围等)。 ⑦主要治疗及次要治疗 (口服药、肌注药、静脉输液、注明剂量、用药途径及时间、次数)； ⑧两种以上静脉滴注药物组成一项医嘱时，每种药均应各写一行； ⑨上述药物若停用其中一种时，应全部停止此组医嘱，再开新医嘱。 十三、药物的剂量应写明克、毫升、浓度等，不能笼统写片、支或瓶，若洗胃、灌肠等特殊处理，应注明所用液体类、用量、用法等。 十四、临时医嘱只限于一次给药，包括内服药、注射液、术前用药、特殊治疗和检查等。 十五、书写医嘱时，开头不空格，一行不够时，写于下一行，但下一行应留空字。 十六、医嘱变动较大时，应重整医嘱，另起一页，“重整医嘱”写在第一行中间，其右侧注明重整医嘱日期及签名，其下划一红线，红线以上医嘱表示停止。其下开的医嘱需保留部分，按原日期，重开医嘱按重整医嘱时间写，术后医嘱应另起一页，写法同重整医嘱，省略“重整医嘱”右侧的重整时间及签名。前一项空余部分划一对角斜线，以示作废。 十七、医嘱起止处要逐项填写时间、签名、其间用省略符号。无处方权医师、实习或进修生开医嘱时，由上级医师审查并签名。 处方制度 一、医师、医士处方权，可由各科主任提出，医务科长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 二、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 三、有关毒、麻、限、剧药处方，遵照 “毒、麻、限、剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品规定办理。 四、一般处方三日量为限，对于某些慢性或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限经医师更改日期、重新签字方可调配；医师不得为本人及其家属开处方。 五、处方内容应包括以下几项：医院全称、门诊或住院号、处方编号；年、月、日；科别；病员姓名、性别、年龄；药品名称、剂型、规格及数量、用药方法；医师签字、配方人签字、检查发