星城online－帐号绑定MOLO门号解除申请书请仔细填写以下资料，以便.doc

星城online－帳號綁定MOLO門號解除申請書 　請仔細填寫以下資料，以便加速處理時間 姓名 MOLO登入門號 身分證字號 申請服務日期 年　　月　　日 電子信箱 聯絡電話 遊戲暱稱 遊 戲 帳 號 閱畢且同意請打勾，不同意或未勾選者，此申請書視為無效。 　 ○遊戲帳號綁定MOLO門號進行解除，回復原始登入遊戲平台模式。　 ○本人擔保所提供之個人資料並無不實情事，亦無侵害他人權益或偽造、變造他人資料， 若有不實，願負一切民、刑事責任。 《切 結 書》 本人 (以下簡稱甲方)，提供個人身份資料供宏鑫多媒體(股)公司驗證身份，並擔保所提供之個人資料並無不實情事，此遊戲帳號___________，實屬甲方所創立，亦無侵害他人權益或冒用，若甲方違反遊戲會員條款之事宜或冒用他人身份資料，或提供不實資料，甲方願負一切民、刑事責任。 此致 宏鑫多媒體 具結人(甲方)： (簽章) 身分證字號： 地址： 電話： (下方內容請未滿二十歲玩家之法定代理人完成) 法定代理人： (簽章) 身分證字號： 地址： 電話： 乙份申請書，僅限解除三組遊戲帳號資料。 麻煩您在傳真此表單後來電客服專線確認傳真是否有收到。。 若您的姓名或身分證字號異動過，須檢附戶政單位證明文件。 附註： 1. 若玩家提供之個人資料與該遊戲帳號的設定不符，若於傳真後三個工作日內玩家無來電進行確認，則視同終止申請。 2. 宏鑫多媒體保留隨時變更或終止通信查詢遊戲歷程程序及最終核發與否之權利。