第三讲国外医疗保险模式综述.ppt

第三讲 国外医疗保险模式 国际上健康保障体系的形式 国家（政府）医疗保险模式--英国 社会医疗保险模式—德国 商业健康保险模式—美国 其他医疗保险模式 一、国家医疗保险模式 国家医疗保险模式也可以称为政府医疗保险模式，是由政府直接主办社会医疗保险，医疗保险基金的筹集完全由政府财政负担，国民享受由政府提供的免费或低收费的医疗服务。 模式的特点 1、体现了很强的公平性和福利性。每个国民都可以享受政府提供的免费或低收费服务，而且都不需缴纳保险费，表现出了政府对待国民的一致性，并且提供了高水平的补贴。 2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是卫生服务的最大付费方，因此通过控制医疗保险预算，就基本控制了一国的卫生总费用。 3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。在国家层面上进行医疗保险的全 额预算，然后下拨到各医疗机构，在这一过程中，没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统，两者实际被结合到了一套运作体制中。 4、社区卫生服务----“看门人”制度 国家医疗保险模式以英国为代表，根据英国1964年通过的《卫生保健法》，规定凡英国居民均可享受国家医院的免费治疗，卫生服务的经费全部或大部分从国家财政中支出。国家免费提供的服务包括初级卫生保健服务、社区服务和专科医院服务，提供这些服务的机构均国有化。 医疗费用的大部分由国家财政支付，个人自负的比例相当小，据国际经济合作组织（OECD）的统计，英国政府承担了医疗费用的84.9%左右，个人仅负担了2.9%，其余的由商业保险等方式承担。 美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。在瑞典，卫生福利事业由国家统一管理，90%以上可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和预防接种，执业医生的医院或卫生服务机构由国家开办，凡16岁以上的、在瑞典长期居住的公民都必须参加社会保险，并在居住地10公里范围内的一位执业医生处登记，就可根据病人病情转到任何医院。 面临的问题： 政府负担过重 高度计划性，限制了医疗服务系统的发展 效率低下 解决的措施 引进市场机制---激励医疗服务的提供者高效率地提供服务 将医疗服务的购买者与提供者分离 二、社会医疗保险模式 社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保险模式中采用的最多的一种模式，国家通过立法或颁布相关规定强制实施医疗保险。参加社会医疗保险的个人及其雇主（或单位）必须按规定缴纳一定比例的保险费作为社会医疗保险基金，用于支付参保人员（有的国家包含了家属）的医疗费用。 特 点 1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式中，医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部门来筹集，而是由国家、雇主（或单位）、个人多方参与筹集的。在大多数国家，是由国家、雇主（或单位）、个人三方共同承担，在有的国家，可能是由雇主（或单位）、个人两方承担，或者是由国家、雇主（或单位）承担，不管以何种方式，基金的筹集都是多方而非单一的，从筹资的角度来看，医疗保险的责任不仅仅是某一方的，而是整个社会的责任。 2、直接体现了互助共济的原则。在这种模式中，个人、雇主（或单位）按照一定比例缴纳保险费，收入越高的缴纳的实际数额就越多，但是参保人员享受的保险服务是一样的，这就调节了不同收入人群之间的医疗费用负担，体现了互助共济原则。 德国是该模式的代表----法定社会医疗保险覆盖90%以上的人口 1、强制规定在一定收入范围之内的人必须参加社会医疗保险； 2、向参保人提供的医疗服务分两种：直接和间接 改革的措施： 限制合同医生的数目，1300/医生 加强医疗保险组织之间的竞争 压缩服务范围 返还保费 素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保险模式的代表，雇主和个人都需要按月缴纳社会医疗保险金，国家再补助一部分，参保人员患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保险基金会做补偿结算；公众也可以通过购买商业医疗保险来支付在私人诊所看病的费用。保险基金由国家疾病保险基金会集中管理，而地方基金会无财政自主权，这是与德国模式不同的地方。 三、商业医疗保险模式 商业医疗保险模式是以商业保险公司分担人们医疗风险为主，参不参加保险完全取决于个人的意愿，国家不干预或强制要求人们购买医疗保险的行为，投保人可以根据自身条件选择保险的险种。 特 点 人们自愿投保，国家或政府不干预。 保险责任和权利不是靠国家法律法规强制规定，而是保险双方通过签订合同来规定责任和权利。 保险公司出售医疗保险是以营利为目的，医疗保险的价格由市场决定。 在商业医疗保险模式下，医疗保险的险种比社会医疗保险要丰富，覆盖的风险范围更广更宽，但是由于商业保险公司的营利性质所在，社会成员并不是人人都能享受到商业医疗保险，比如收入低而缴纳不起保费的，另外年龄大、疾病风险高的人也会被排斥在外，所以商业医疗保险模式缺乏普遍性、公平性。 美国是商业保险医疗模式的典型代表。在美国，政府