《适航与维修》维修管理人员培训教材第七章.ppt

第七章 维修中的人为因素 第一节 事故理论 事 故 理 论 人的失误论 该理论认为一切事故都是由于人的失 误造成的。包括操作失误、计划设计失误、 管理监督失误、领导决策失误等。 事 故 理 论 骨牌论 该理论认为事故发生是存在物及管理缺陷， 促使发生人为过失，造成了人的不安全行为或机 械出现失控，从而导致意外事故的发生，进而造 成人身伤害和物质损失。这五种因素（物体、动 作、危险、事故、伤害）是串联的，并且是循序 渐进的，是彼此联系相互依存的因果关系。好比 五张立着的骨牌，在生产进行中若有一张骨牌倒 下，就会促成其后的牌倒下，由此产生事故。 事 故 理 论 综合论 任何事物的产生和发展都是有原因的。事故 的产生和发展也必有原因，不是偶然的。一般来 说有直接原因、间接原因和基础原因。直接原因 是人的不安全行为和物的不安全状态；间接原因 通常是指管理上的缺陷；而基础原因是指社会因 素。事故是社会因素、管理因素和生产中的危险 因素被偶然事件触发所造成的结果，可用下式表 达： 生产中的危险因素+触发因素=事故 事 故 理 论 人机理论 人与机器构成一个复杂的系统，其输入输出 的变化受技术系统和外部条件的影响。当系统工 作正常时，其输入输出的平均值在规定的范围内 变动：当输入输出超过限度时，操作者必须控制 机械。此时，若控制失误，使系统的输入输出超 过限度，则发生事故。在操作时，若看错信号、 判断失误 或违反操作规程，都会导致事故发生 事故4种特性 1. 因果性：事故是由相互联系的多种因素共同作用 的结果。 2. 随机性：事故发生的时间、地点、事故后果的严 重程度是偶然的。 3. 潜伏性：表面上，事故是一种突发事件，但是事 故发生之前有一段潜伏期。 4. 可预防性：只要采取正确的措施，事故是可以预 防的。 事故影响因素政治形势和社会稳定经济发展规律自身发展客观规律 伤亡事故 职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作 业环境不良，管理不善，以及企业领导指派到企 业外从事本企业活动，所发生的人身伤害（即轻 伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。 事故和事故征候 民用航空器飞行事故等级（GB—14648—93） 民用航空器飞行事故征候（MH2001—1996） 民用航空器维修事故与差错（MH3145、5—2001） 特别重大事故 1. 民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上事故）； 2. 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。 3. 铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人 及其以上，或者一次造成直接经济损失 100 万元及其以 上的。 4. 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失 在 500 万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中 发生的事故除外）。 5. 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。 6. 其他性质特别严重、产生重大影响的事故。  我国民用航空飞行安全事故划分标准 （GB—14648—93）1993年10月16日发布，1994年7月1日执行。 特别重大飞行事故 重大飞行事故 一般飞行事故 飞行事故征候 事故征候 MH2001-1996 偏出、冲出跑道，跑道外接地 迷航、偏航，飞错航线 发动机停车 危险接近 小于1/2间隔 空中撞障碍物 地面撞障碍物 雷击 鸟击 襟翼失效 起落架轮子之外的部位触地 系统失效 外来物击伤飞机、发动机 重着陆 其它 我国民用航空维修安全事故划分标准 （MH3145.5-1996）1993年6月发布执行 特别重大维修事故 重大维修事故 一般维修事故 维修事故征候 维修差错(严重和一般两级) 案 例 1994年6月6日 中国西北航空公司