CRT治療最新进展.pptVIP

CRT治疗最新进展 天津医科大学第二医院心脏科 天津心脏病研究所 许纲 2011.7 第七届海河之滨心脏病学会议 I类: 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF=35％，QRS时限=120ms，窦性心律者，应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） IIa类: 1. 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF=35％，QRS时限=120ms，但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 2. 最佳药物治疗基础上LVEF=35％，NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C） IIb类: 最佳药物治疗基础上LVEF≤35％，NYHA I级或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时，若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT （证据水平：C） CRT发展趋势 对于CRT治疗心衰的认识从肤浅到深入；适应人群从少数到广泛 适应症的扩大： 2010年欧洲CRT指南1特别将：NYHA Ⅱ级、QRS≥150ms、窦性心律、EF≤35%列入I类适应症 对于CRT的进一步思考----是否更多的人能从CRT中获益？ 轻度心衰的CRT治疗 EF35%的患者是否适合CRT 窄QRS患者是否适合CRT？ CRT适用于长期右室起搏患者吗 CRT对于房颤心衰的疗效 Topic 2. EF35%是否适合CRT PROSPECT研究（针对预测 CRT有效的预测因子的研究）的亚组分析1 研究组入选86例（占研究人群的24%）EF 35%（43%±7%）的宽QRS心衰患者，与235例EF≤35%（25%±6%）的宽QRS心衰患者比较 随访CRT治疗6月： 6分钟步行距离EF≤35%组增加33%,EF 35%组增加46.2%（P=0.65）； LVESVI分别减低21ml和15ml； LVEDVI分别减低13ml和14.5ml 结论：两组间CRT获益相同 3. 窄QRS是否适合CRT ? RethinQ研究的解读与展望 样本少，随访时间太短不足以出现阳性结果 EchoCRT trial (Echocardiography guided Cardiac Resynchronization Thearpy)正在进行中： — 研究对象窄QRS（≤130ms）；超声提示的心室不同步 — n1250, 随机双盲前瞻性研究 结论拭目以待 Topic 4. 长期右室起搏适合CRT吗？ 缓慢性心律失常右室起搏仍然是标准的治疗 部分患者需要长期右室起搏（严重的窦缓、完全房室传导阻值起搏器依赖） 长期右心室起搏人为造成心室不同收缩，加重心室扩大、二尖瓣反流，使心衰发生率增加1-5 是否对于慢性右室起搏同时出现心功能不全的患者升级为CRT? 是否对于有慢性右室起搏指征的患者有必要预防性植入CRT? PACE研究1 （Pacing to Avoid Cardiac Enlargement study） 双盲、前瞻性、多中心随机化对照研究 177例因缓慢心律失常需要起搏治疗的患者植入CRT起搏器 随机分为左室电极激活组（CRT组）和左室电极关闭组（CRT关闭）组。 随访12月后： 平均LVEF在CRT组明显高于对照组（62.2±7.0% vs 54.8%，P0.001） 左室收缩末容积在CRT组更低（27.6±10.4mL vs 35.7±16.3mL,P0.001） Topic 5. 房颤与CRT Braunwald在97年New England Journal of Medicine杂志1的一篇品论中把心衰和房颤定义为新千年的流行病 房颤的发生率与心衰程度线性相关，在HYHA Ⅳ级人群中房颤发病率接近50% 房颤与死亡率的增加和心衰的进展密切相关 关注焦点：CRT在房颤患者中的获益？ CRT对心衰合并房颤疗效的早期研究 Leclercq 等最早提出双室起搏对SR和AF律的患者均明显改善症状和运动耐量1。 Leon等研究20例严重心衰合并永久房颤患者: 先前因房室结消融而实施右心室起搏治疗至少6月，升级为CRT（双室起搏）后HYHA分级、EF、生活质量评分显著提高；住院时间明显减少2。 MUSTIC研究(The Multisite Stimulation In Cardiomyopathies trial) :首个针对宽QRS心衰中比较窦律和永久性房颤（因心室率缓慢或房室结消融后需要起搏治疗）CRT的有效性和安