TIPS—技术挑战与风险幻灯片.pptVIP

TIPS—技术小改进与覆膜支架技术简洁化的经验 李彦豪 南方医科大学南方医院介入科 十年前的TIPS TIPS-最复杂的介入技术组合 颈静脉穿刺 导丝进入下腔静脉 穿刺针进入肝静脉 穿刺门静脉 将导管等引入门静脉 造影、测压 球囊扩张 定位 释放支架 术后处理 临床和影像学检查、确定适应证 长期随访、再狭窄处理 患者病程长，已花费巨大，期望值高 手术费用高，还有不可预料的费用 技术风险大：技术失败、肝外门脉穿刺致死、支架位置不当、急性血栓等 术后再狭窄、肝性脑病、进行性肝功能衰竭 TIPS-最具风险的介入技术之一 TIPS-第二春已经来临 头脑不再发热，理性看待本技术 实行精英路线，规范化操作 术前和术中影像学引导 等待肝移植者的需要 覆膜支架的应用 技术改进1 亲自管理患者诊断和治疗成为可能 适应证亦有明确的循证医学指引 医学影像学技术的提高可在术前提供手术解剖学的直观影像 临床和影像学检查、确定适应证 抬起患者的头部显露胸锁乳突肌 穿刺点选在胸锁乳突肌中下1/3外侧 穿刺针与人体的纵轴平行,针尖指向胸锁关节 穿刺要有一定的深度，不必触摸颈动脉 颈静脉穿刺的技术要点 技术改进2 导丝经上腔静脉易入右心房-下腔静脉 困难时可以用弯头导管引导 切记下腔静脉开口在右心房右后下方 导丝进入后即推送导管鞘进入下腔静脉 一般不用弯头导管和导丝引导 直接用穿刺针和外套管进入下腔静脉 借助外套管的弯度，指向右侧，上下滑动 穿刺针的弯度30~60° 穿刺针进入肝静脉 进入下腔静脉 技术改进3 推荐使用Colapinto针，30~60°，空心。好处：硬度够；直接抽回血；再次穿刺快，省时。缺点：进针深度可以过深 熟读影像资料，心中有数 穿刺动作一气呵成：患者屏气-后退并旋转穿刺针头向前-肝静脉开口1~2cm处-顺势向预定目标推送3~5cm 缓慢退针抽回血，“冒烟”证实穿中门脉 技术改进4 穿刺门静脉 针针有目标，需要不同的技术组合 推荐的技术组合： 1.在肝静脉的不同点穿刺 2.有计划的扇形目标穿刺点 3.改变穿刺针的角度 困难时采用引导技术：肝动脉插管；CO2-DSA;超声引导；经皮肝穿门静脉置入微导丝引导 技术改进4 穿刺门静脉 肝小，肝裂宽，门脉分叉处保护肝实质组织少，术前估计肝外门脉穿刺的风险较大 首先行经皮门脉穿刺，置入微导丝于门脉内，然后多角度引导TIPS穿刺 穿刺成功后送入导丝至门脉主干。将外套管推送入门脉，撤出穿刺针。利于导管和球囊导管进入 沿外套管送入4、5F多侧孔导管，造影和测压 应在右前斜25°~侧位造影，明确显示进入点 导丝进入门脉分支时，稍加尝试后即用弯头导管进入进行引导，易哉 技术改进5 将导管等引入门静脉 球囊扩张可确定通道长度+2~3cm=支架长度 覆膜支架？裸支架？ 直径8mm常用，10mm用于Budd-Chiari综合征和门脉瘤栓 送入支架输送器，将导管鞘跟进人门脉主干 “冒烟”定位。部分释放覆膜支架，调整至在门脉内0.5~10mm为宜。后撤导管鞘完全释放支架 技术改进6 球囊扩张、定位、选择和释放支架 球扩之前少量出血 另一病例，球扩之前造影无出血，但球扩之后则可见明显造影剂外溢 Viatorr支架的临床疗效分析 Viatorr支架的开通率 Bureau：80例TIPS患者，术前采取随机分组分为Viatorr支架组（n=39）和裸支架组（n=41），其1年的随访结果覆膜支架组再狭窄率为13%，裸支架组为44%（p0.001） Bureau：2年的随访结果，显示二组的2年开通率分别为76%和36% Rossi：53，随访16.3±8.3月(9-26月。1年的初次通畅率为83.8%, 再次通畅率更高达98.1% Rossle：100例，其中包括BCS患者17例，前次TIPS裸支架阻塞患者30例以及高危患者53例。随访22±15月。1、2、3年的通畅率分别为90%、84%、74%。术前出血患者的临床缓解率为97%,顽固性腹水的临床缓解率为84%。 文献如是说 Rossi P, Radiology; 231:820-830 Bureau C, Liver International; 2007:742-747 Bureau C. European Journal of Gastroenterology Hepatology; 2006(18):581-583 Rossle M, Liver 1998;18:73-89 Viatorr支架的肝性脑病发生率 裸支架TIPS术后，肝性脑病的发生率为15-30% 文献报道Viatorr支架术后肝性脑病的最高发生率为47.1% Hausegger：有30%的患者发生肝性脑病或肝性脑病加重。8mm支架组中只有0.8%；10mm支架组中有36%