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第页共页青岛大学附属医院医学伦理委员会严重不良事件报告试验相关资料研究药物名称研究药物分类中药化学药品预防用生物制品治疗用生物制品其它临床试验批准文号研究分类期期期期生物等效性试验其它首次报告日期年月日随访报告申办单位申办单位名称申办单位地址电话传真研究单位研究机构名称研究机构地址电话传真受试者姓名拼音首字母缩写受试者药物随机编码出生日期年月日性别男女体重公斤身高厘米分类住院延长住院时间致畸危及生命永久或严重致残其它重要医学事件死亡死亡时间年月日名称及描述名称如可能请作出诊断并使用专业术语是否预
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青岛大学附属医院
医学伦理委员会
严重不良事件报告
试验相关资料研究药物名称研究药物分类□中药，□化学药品，□预防用生物制品，□治疗用生物制品，□其它临床试验批准文号研究分类□Ⅰ期，□Ⅱ期，□Ⅲ期，□Ⅳ期，□生物等效性试验，□其它□首次报告（日期： 年 月 日），□随访报告申办单位申办单位名称申办单位地址电话传真研究单位研究机构名称研究机构地址电话传真受试者姓名拼音首字母缩写受试者（药物/随机）编码出生日期
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