临床病例剖析之精神异常.docxVIP

临床病例分析之精神异常性别：女出生年月：1978-10-19出生地：不详民族：不详职业：不详居住地：不详就诊日期：2008-02-18主诉：意识障碍6年余。现病史：患者于2001年10月8日初诊，据其母及兄供史，一年前生育一子，产后为喂养困难及婴儿黄疸等，出现心情焦虑、担心、害怕，哭泣，夜眠差，身体感不适，见人心烦，怕被人瞧不起，觉得做人没意思，有厌世观念，常看到社会黑暗一面，看不到前途。曾在外地精神病院住院一个月，服抗抑郁剂治疗，诊断不详。诊断为抑郁症，予西酞普兰(喜普妙)，每日20mg治疗。2001年11月5日复诊，头痛、头昏好转，有骂人，控制不住要哭，讲亲戚讲她不好。医生已觉察其存在猜疑，但尚难肯定为妄想。情绪抑郁也仍为主流，且发现其夫妻间存在深层次感情问题，尽管未考虑诊断修改，但仍在抗抑郁剂基础上加用利培酮(维思通)每日2mg。以后定期门诊，在后两次门诊(2001年11月19日及2001年12月17日)时，其母、兄反映患者更多猜疑，如疑及丈夫与嫂有暧昧关系。有时问母“你会否被捉去”，看电视时突然称：“儿子不是我生的，被人调走了。”看见盆子翻上，问“是否两派”，称家人有灾难自己愿顶替；放置东西时常左右为难。因发现有妄想、思维推理障碍及矛盾意志，修改诊断为精神分裂症，使用药物利培酮(维思通)每日4mg，停抗抑郁药。2002年1月7日复诊，情绪已平稳，放东西左右为难现象及猜疑已无。精神检查时承认过去一段时间有多疑，认为太多想了，情绪已无抑郁。继续上述治疗。2002年2月4 日-2004年12月13日期间，开始每隔半月至1月来一次门诊，以后间隔延长。2003年后每半年一次门诊，总体反映人有些发呆，情绪有时波动，诉高兴不起来，对生活缺乏信心，反应迟钝，有时坐立不安，注意力不集中，记忆力差，怕烦，担心，常有厌世想法。未再出现猜疑。精神检查时都能自述体验，每个月有一时期(最长14天左右)情绪不好。懒散，坐立不安，厌世，感到生活无聊，有治疗要求。当问及前一时期出现猜疑时的体验，能进行回忆，自述该时期感到不思讲话，自卑，有消极观念，同时疑人迫害及丈夫有外遇、儿子非亲生等，认为这种想法不正常，暴露自己有性欲减退，总担心丈夫会另有新欢。鉴于上述，2002年6月17日对精神分裂症诊断加上了疑问，认为可能属于“有精神病性症状的抑郁症”，因此于2002年9月16日停用利培酮(维思通)，仅用抗抑郁剂马普替林、碳酸锂及中药达营片治疗。此后一直维持治疗，情绪稳定。2005年-2006年期间有过三次复诊，除情绪有间隙性波动及躯体不适体诉外，余无异常，有主动治疗要求。工作能胜任，劳累后有烦躁及失眠。治疗如前。2008年2月18日其母反映近一个月未参加工作，出现异常想法。既往史：既往精神异常7年。手术外伤史：否认手术、外伤史。输血史：否认输血史。药物过敏史：否认药物过敏史。个人史：否认外地居住及疫区接触史,否认烟酒不良嗜好。婚育史：已婚,育有一子。月经史：不详。家族史：否认家族遗传病史。生命体征正常。体格检查无特殊。精神检查:?情绪低沉、焦虑，体诉较多，悲观消极，看到人和事总想到不利方面，经常回忆过去不愉快事，有治疗要求。精神检查发现其情感脆弱，易哭泣，诉述夫妻感情不好，性生活不和谐，形容为“合法的强奸”，对周围人讲话显得敏感，疑丈夫有外遇，但不肯定。精神检查发现有不安全感、被害观念及非血统妄想，认为儿子非亲生，怕有人害家人，但不坚信，解释“盆子翻上，可能家人有灾害”。精神检查时情绪平稳，有很多精神病性症状，有思维被洞悉感及思维被控制感，“自己像机器人那样”；认为单位是有两派人，有的在保护她，有的在伤害她。问其根据，称“从直觉观察出来”，认为其儿子非亲生。无自知力。初诊精神分裂症辅助检查【实验室检查】无【影像学检查】无【专科检查】无评定量表无诊断【诊断】精神分裂症【修正诊断】无【鉴别诊断】情感障碍; 器质性精神障碍治疗过程【诊疗思维】结合病史, 停用抗抑郁剂, 给予抗精神分裂症药物治疗。【治疗】改用利培酮(维思通)治疗，并停用抗抑郁剂。【病情转归】不详。讨论与点评?一.该例临床诊断的思考?该例的家属十分配合，患者也合作，随访已6年余，纵观全过程，诊断可以从下列疾病进行考虑： 1.抑郁症第一次初诊有典型抑郁症临床现象，此前已经住过精神病专科医院，使用抗抑郁剂治疗，间接证明抑郁症诊断。长期随访中经常存在心境不佳、悲观厌世等，其间歇性加重，可能与月经周期有关。2001年11月-2001年12月期间虽出现精神病性症状，但据患者回忆当时有不思讲话、自卑、消极意念等体验，可认为属于“有精神病性症状抑郁症”。不典型之处是其病情较为迁延，前后持续6年有余，无明显的发作性病程，这种情况可见于神经症性抑郁(CCMD-3归类于“恶劣心境”)和心因性或素质性抑郁，患者长期存在的性