临床医学概要教学资料 22章第四节泌尿系损伤.pptVIP

泌尿系损伤 广东医学院 刘宏 liuhong6577@126.com 泌尿系损伤 urinary system trauma 泌尿系损伤特点： 解剖位置深、一般不易损伤 ； 血流供给丰富、易于出血； 多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； 尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤； 泌尿系损伤 urinary system trauma 诊断处理要有定位定性概念； 后果严重，及时引流出血、尿外渗。 病理表现: 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性 高血压、尿道狭窄或尿瘘。 分 类 开放性 男性尿道损伤 肾损伤 闭合性 膀胱损伤 输尿管损伤 肾损伤 injury of kidney 分类 开放伤: 战时火器贯通伤或刀刃伤 平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤； 肾损伤 injury of kidney 闭合伤: 直接暴力和间接暴力。 腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。 病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被称为自发性肾破裂。 致伤原因 直接暴力: 腰腹部受撞击或挤压 多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。 致伤原因 间接暴力: 高处跌落，足部或臀部着地 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂。 闭合性肾损伤分类 挫伤: 包膜完整，包膜下血肿。 血尿轻，B超或CT可发现血肿。 闭合性肾损伤分类 裂伤: 裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常休克。 包膜破裂，血及尿外渗至肾周形成血肿。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。 B超可见肾实质被血肿所分割。 闭合性肾损伤分类 粉碎伤: 出血和尿外渗严重。 尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。 伤势重，不积极抢救常死亡。 闭合性肾损伤分类 肾盂破裂: 常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗体征。 肾蒂伤: 肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不显影。 肾脏创伤的类型 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂撕裂伤 诊断 有腰腹部外伤史。 临床表现: 休克:创伤、出血。 血尿:最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活动过早或并发感染可出现继发血尿 诊断 腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。 疼痛及肌紧张:血块阻塞输尿管可肾绞痛。外渗血尿引起腹膜刺激征。 发热 检查 尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。 X线检查: 腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。 排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。 检查 肾动脉造影:血管损伤。 逆行肾盂造影:集合系统创伤。 核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。 B超和CT检查:血肿的部位、范围,最常用。 治疗 肾挫伤和表浅裂伤:非手术。 绝对卧床休息，至少14天。 输液或输血抗休克。 治疗 止痛及止血。 抗生素预防感染。 密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。 手术指征 严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 可能有合并伤 手术方法： 肾周引流 肾修补术 肾部分切除 肾自体移植术 肾动脉栓塞术 手术方法： 肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间。 并发症 早期 继发性出血，肾周感染和尿瘘 晚期 肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石 尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。 输尿管创伤 医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见。 诊断:术后7～10天出现 处理:恢复输尿管连续性，保存伤侧肾功。 术发现立即修补 术后发现可先肾造口，再择期手术。 医原性输尿管损伤的预防 熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位置的改变。 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。 医原性输尿管损伤的预防 手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹结扎。 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧，手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。 膀胱损伤 bladder trauma 分类及致伤原因： 闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。 膀胱损伤 bladder trauma 医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。 自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。 损伤类型 挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。 膀胱破裂(rupture of bladder):有尿外渗。 腹膜内破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起