健康风险评估调查问卷[试行版]20140626.docVIP

东软熙康健康科技有限公司 Neusoft Xikang Healthcare Technology Co., Ltd. 熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷 尊敬的先生、女士： 欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。? 感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！ [01]基本信息 姓????名?出生日期年?? ?月??? 日性 ?别 ①男?? ②女婚姻状况 未婚?? ?②已婚 ???③其他?联系电话邮箱地址文化程度： ①小学?? ?②初中 ③高中及中专 ④大专及本科 ⑤研究生以上 职业：①国家机关人员 ②专业技术人员 ③商业服务行业人员 ④生产运输设备操作人员 ⑤水利业生产人员 ⑥军人 ⑦其他 [02]个人疾病史 疾病名称是否患病病史（年）及是否接受治疗1型糖尿病①是 ②否（ ）年 ①是 ②否2型糖尿病①是 ②否（ ）年 ①是 ②否高血压病①是 ②否（ ）年 ①是 ②否高脂血症①是 ②否（ ）年 ①是 ②否冠心病（心绞痛、心肌梗塞）①是 ②否（ ）年 ①是 ②否脑卒中（脑梗塞、脑出血）①是 ②否（ ）年 ①是 ②否哮喘①是 ②否（ ）年 ①是 ②否慢支/肺气肿/肺心病（COPD）①是 ②否（ ）年 ①是 ②否恶性肿瘤（肿瘤名称）①是 ②否（ ）年 ①是 ②否其他慢性疾病（疾病名称）?①是 ②否（ ）年 ①是 ②否[03]疾病家族史 您的亲属是否患有下列疾病？（多选）1.父亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤2.母亲□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤3.兄弟姐妹□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤4.子女□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤5.（外）祖父母、（外）孙子女、叔舅姑姨、外甥（女）□糖尿病□高血压□冠心病/心绞痛/心肌梗塞□脑梗塞/脑出血□肿瘤6.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有糖尿病，发病年龄( )岁？7.如果您的□父亲、□母亲、□兄弟、□姐妹患有心脑血管疾病，发病年龄( )岁？[04]吸烟? 您吸烟吗？①吸烟（继续回答第2-3题）②已戒烟（继续回答第2-4题）③不吸烟（跳至回答第5题）2．您平均每日吸烟量约为______支 3．您开始吸烟的年龄为_______岁 4．您开始戒烟的年龄为________岁以下第5-7题仅限“从不吸烟者”回答5．您是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾（被动吸烟）超过15分钟/天？ ①几乎每天??②平均每周4-5天??③平均每周1-3天??④平均每周＜1天??⑤否??⑥不清楚6．您被动吸烟的场所：□家庭、□工作场所、□公共场所 [05]膳食习惯 食物名称平均食用次数每次 食用量食物量描述每天次/每周谷类 薯类 粗豆类大米、面粉类（如米饭、馒头、面条、烙饼等）??两1碗米饭≈