中远集团医保数据并轨工作宣传提纲.doc

PAGE  PAGE 6 中远集团医保数据并轨工作宣传提纲（一） 一、中远医保数据并轨的时间？ 根据北京市京劳社医复［２００４］３８５号文件规定，中远集团职工基本医疗保险自２００５年４月１日纳入北京市职工基本医疗保险管理，实行委托管理，中远医保数据虽然以报表形式上报北京市人社局，但一直未纳入北京市医保数据库管理。 2011年７月１日国家《社会保险法》开始实施，北京市人社局认真贯彻落实《社会保险法》，深入规范医保管理工作，要求中远集团职工基本医疗保险数据于２０１３年１月１日并入北京市医保数据库，其医保业务接受北京市西城区社保、医保部门管理。 二、为什么要中远医保数据并轨？ 1、并轨是国家社会保险发展的需要 2011年7月1日国家颁布和实施了《社会保险法》，把企业和职工的社会保险权利、义务、责任以法律的形式加以固化，为???保人员社会保险提供了法律保证，企业特别是国有企业必须依法经营，也必须依法为职工上社会保险，将职工社会保险纳入属地化管理。中远医保数据不能再游离于北京市医保数据库管理，中远医保工作必须与《社会保险法》相适应，并随着国家社会保险的发展而发展。 2、并轨是社会保险规范管理的需要 从去年《社会保险法》实施以来，北京市高度重视，认真贯彻落实，积极宣传《社会保险法》，不断加大规范社会保险管理力度，特别是对中远集团职工社会保险工作十分关注，要求中远工伤、生育保险和医保数据实现并轨。同时中远职工社会保险也引起了国家审计部门的关注，多次来中远进行社会保险审计，并将中远情况作为北京市社会保险管理的风险点要求北京市人社局进行控制和整改。 3、并轨是保障企业和职工社保利益的需要 社会保险不仅规定了企业和职工的参保、缴费的义务，也明确了企业和职工的社会保险的（待遇）权利， 特别是《社会保险法》的出台和实施，使企业和职工的社会保险有了法律的保障。从企业长远发展的角度看，随着退休人员的增加，社会保险最终可以为企业减轻负担，为职工提供保障。从社会化管理发展看，企业和职工的社会保险意识会不断提高，有利于集团职工社会保险工作的规范管理和服务。 三、中远医保数据并轨后对职工就医有那些要求？ １、对中远集团京外单位参保人员定点医院有了新规定。医保数据并轨后北京市人社局考虑到中远的实际和医保规范管理的要求，中远集团京外单位参保人员可以在单位所在地和居住地选择５家医院（含专科、中医医院及内部定点医疗机构）作为本人的医保定点医院，在本人选择的５家定点医院发生的医疗费用医保可以报销，医疗费用申报审核仍按现行规定执行。 ２、对中远集团京内单位参保人员发放《社会保障卡》（以下简称《社保卡》），参保人员在医保定点医院实行持卡就医实时结算，定点医院选择及就医与其他北京市参保人员一样，统一按照北京市医保政策规定执行。参保人员在定点医院结算后，个人负担的医疗费用达到集团补充医疗保险支付起付标准以上的，按规定由集团补充医疗保险报销。 四、中远医保数据并轨后职工医疗费用如何报销？ 按照北京市人社局要求，考虑到《社保卡》的实际用途和减少不必要的麻烦，中远集团京内单位参保人员（含异地安置北京的人员）发放《社保卡》，中远集团京外参保人员不发放《社保卡》。因此，中远医保数据并轨后职工医疗费用报销结算，将按照京内持卡人员费用结算报销和京外未持卡人员费用结算报销，但不管采取那一种结算报销方式，中远集团参保人员医疗保险待遇与过去一样，没有改变： 1、持《社保卡》人员费用结算。中远集团京内单位参保人员和因异地安置到北京长期居住并在北京报销医疗费用人员，在定点医院或规定医院就医后，须持卡与医院直接进行医疗费用结算，个人只负担社会医疗保险支付以外由个人负担的医疗费用。如因急诊（且须符合急诊要求）原因忘记携带《社保卡》发生的费用由个人全额垫付，达到规定门槛（起付标准）费用后，将费用单据和《社保卡》等一同交参保单位，由单位或所在分中心送交北京市西城区医保中心审核报销。持卡人员非急诊情况在定点医院未刷卡结算，发生的医疗费用按规定医疗保险不予报销。 2、未持《社保卡》人员费用结算。医保数据并轨后中远集团京外单位参保人员，在本人选择的5家医保定点医院就医后，仍按现行规定申报医疗费用，通过所在单位送交中远社保分中心审核后，由集团社保中心将审核后的医疗费用数据上传到北京市医保系统进行结算报销，然后再将有关数据下卸到中远医保系统报销补充医疗保险费用。职工报销的医疗费用仍按现行办法由集团社保中心支付给个人。 3、按照北京市医保有关要求，无论是持卡还是未持卡的中远集团参保人员在选择的定点医院医疗，发生的医疗费用应出具医院机打门诊或住院收费专用收据（或发票），因机器故障等原因无法提供机打医疗收据的，手工出具的医疗收据应有财税章，否则发生的医疗费用医疗保险将不予报销。 五、中远集团在京单位参保人员因工