涉外和市儿童福利院孤儿收养登记申请文书（示范文本）.doc

PAGE 30 PAGE 29 附录2 申请文书（示范文本） 2-1收养登记申请书 收养登记申请书 20XX 年 XX 月 XX 日 收养登记申请 收养目的： （举例：我们夫妇二人都很喜欢小孩子，但是婚后多年未育，故希望通过领养小孩使家庭更完美。/我们想要献爱心，为社会作贡献，希望带给福利院小朋友家庭的温暖，帮助他们更加健康的成长。） 不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证： （举例：我们保证不遗弃不虐待被收养人，保证抚育被收养人健康成长。） 其他有关事项： （无。） 本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。 收养人签名 张三 收养人签名 李四 XXXX 年 XX 月 XX 日 XXXX 年 XX 月 XX 日 收养人情况 姓 名张三 （男）李四 （女）出??日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日身份证件号310XXXXXXXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXXXXXX国 籍中国中国民 族汉族汉族职 业教师医生文化程度大学大学工作单位XXXXXXXX大学XXXXXXXX医院健康状况健康健康婚姻状况已婚已婚子女情况 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个家庭年收入10万元人民币住 址上海市XX区XX路XX弄XX号XXX室联系收养的 收养组织名称 无   送养人情况（1） 社会福利机构名称上海市儿童福利院单位地址上海市XX区XX路XXXX号联系电话XXXXXXXX法定代表人姓名 XXX经办人姓名 XXX （男/女）经办人身份证件号310XXXXXXXXXXXXXXX经办人职务收养业务科科长送养机构的意见同意收养人收养。/同意送养。 （填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见） 送养机构公章 送养机构法定代表人签名：社会福利机构 业务主管机关 领导签名、盖章 年 月 日贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片 送养人情况（2） 姓 名张三 （男）李四 （女）出生日期XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日身份证件号310XXXXXXXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXXXXXX国 籍中国中国民 族汉族汉族职 业教师医生文化程度大学大学工作单位XXXXXXXX大学XXXXXXXX医院健康状况健康健康婚姻状况已婚已婚住 址上海市XX路XX弄XX号XXX室上海市XX路XX弄XX号XXX室送养人与 被收养人关系父女关系母女关系送养人的意见 送养原因：（举例：希望让孩子有更好的发展；父母离异，不利于孩子成长等） 同意收养人收养。 （填写送养原因和是否同意收养人收养的意见） 送养人签名 送养人签名贴送养人照片 被收养人情况（1） 姓 名 XXX （男/女）被收养后改名为 XXX出生日期 2008年10月01日身份证件号 310XXXXXXXXXXXXXXX国 籍 中国民 族 汉族职 业 学生文化程度 小学工作单位 XX小学健康状况 基本正常婚姻状况 未婚被收养前的 户籍地或者捡拾地上海市XX区XX路XXXX号身份类别 社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童 （填写：“孤儿”、“社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童”、“生父母有特殊困难无力抚养的子女”、“继子女”。收养三代以内同辈旁系血亲的子女，应写明具体亲属关系。）  被收养人情况（2） 年满10周岁 被收养人对 收养登记的意见 我愿意被XXX收养。 签名未满10周岁 被收养人 按手（足）印  收养登记询问笔录 询问时间：