國泰人壽保險股份有限公司理賠申請書-人事室.doc

國泰人壽保險股份有限公司 團體保險理賠申請書 送件序號: 保單號碼 G 要保單位 國泰電腦股份有限公司 被保險員工 姓名 蔡 國 泰 身分證號碼 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 事故者 姓名 蔡 國 泰 身分證號碼 A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 生日 5 2 0 9 0 2 與被保人之關係 √ 本人□配偶□子女□父母□其他 （請打√） 項 目 □死亡 □殘廢 √ 醫療 □癌症 □重大疾病 □其他 （請打√） 申請文件 √ 診斷書 □醫療收據及明細表 □戶籍資料 □病理報告 □ X光片 □其他 （請打√） 保 險 事 故 發生時間 　 92 年　8 月　1　日　08:00 時 事故地點 建國北路與南京東路口 原因及詳細經過 騎機車上班途中不慎跌倒. 右腳嚴重擦傷. 就診醫院 國泰醫院 就診日期 910802 診斷傷病名稱 右腳嚴重擦傷 報案警察局名稱 報案日期 承辦警員 電話 給付方式 (若未勾填給付方式者, 一律以禁背支票給付) √ 禁背支票　 匯撥請加填此欄並附存摺影本 行庫名稱 戶名 行庫﹝局號﹞代號 帳號 凡匯款帳戶錯誤、變更、撤銷致無法完成轉帳者，本公司逕行改禁背支票給付