急診人工心髒起搏.pptVIP

急诊人工心脏起搏 （artificial cardiac pacing in emergency） （一）适应症 1、各种心脏急性病变（如急性心肌梗死、心肌炎）、药物中毒、电解质紊乱引起的三度房室传导阻滞或窦性心动过缓； 2、永久心脏起搏治疗前的过渡期； 3、心动过缓或传导阻滞患者需要手术时；4、心导管介入性诊疗中预防性作用 （二）临时起搏器 临床最常用的临时起搏器为R波抑制型心室按需临时起搏器（VVI），其可调节起搏电压、感知灵敏度、起搏频率等工作参数。有时还可应用双腔临时心脏起搏器，主要应用DVI方式（心房及心室起搏,心室感知、R波抑制型），即房室顺序性起捕，但没有心房感知。双腔临时起搏对急性心肌梗塞并心功能不全患者，建立最佳的血流动力学状态有特殊的助益。某些患者有时需将永久单腔起搏器转换为永久双腔起搏，在此之前进行临时性双腔起搏，可以帮助预测安置后临床症状及血流动力学参数是否可以改善。 （三）电极导管 ? 临时起搏电极导管几乎都有是双极导管，近年，除一般双极起搏导管外，球囊漂浮起搏电极导管的应用不断增加。其特点为导管柔软，插入操作不需X线定位，因而急诊或床旁应用十分方便。这种导管插入时，先送至上、下腔静脉，再将球囊充气，充气后的球囊导管可以顺血流漂入右心室进行起搏，心内心电图对导管定位有指导作用。还有一种临时性的房室顺序性起搏系统，此导管有两部分，一部分是右室起搏系统位于前端，一部分是右房起搏系统位于导管的体部。 （四）电极进入静脉的途径 ??? 临时起搏的电极导管可以从多种静脉途径插入。其中经锁骨下静脉、颈内静脉与永久起搏电极导管插入完全相同，将在下阐述。临时起搏多采用静脉穿刺法。除上述静脉外，临时起搏还可经股静脉及贵要静脉插入起搏电极导管。 1、股静脉 股静脉在股动脉的内侧。很容易间接定位，穿刺部位在腹股沟韧带下1-2cm，定位局麻后，用尖刀作一小切口并钝性分离，再用18号针头穿刺，穿刺时用另一只手触压股动脉，以便定位，又可以保护股动脉以免误伤，穿刺成功后送入电极导管至右室心尖部或右房中部行临时起搏。经股静脉途径插入临时起搏电极导管是目前国内应用最多的方法。其缺点是容易感染，导管不易固定。 2、? 贵要静脉 在肘部穿刺贵要静脉或作静脉切开，都可以将临时起搏电极导管插至上述部位进行起搏。但此部位电极不易固定，电极脱位率高，此方法目前已较少应用。 （五） 电极导管“着床”及固定 电极导管安植到右室心尖部、右心房、右心耳后，测定起搏与感知阈值，所测得的参数如果符合要求，将电极导管缝合固定在穿刺部位的皮肤处，再用无菌敷料包扎。起搏电极导管连接临时起搏器后即开始起搏，起搏电压通常是阈值电压的2-3倍，起搏频率依临床情况而定，例如为防治Q-T间期限延长所致尖端扭转型室性心动过速，起搏频率需在80-90次/min，其它缓慢型心律失常一般起博频率在60-70次/min。 （六） 临时起搏常见合并症 1、总的来说，临时起搏的电极导管固定不太可靠，容易脱位； 2、如果电极导管放植时未能严格无菌操作，或者电极导管放置时间过长未做相应处理，则可能发生菌血症，有鉴于此，临时起搏电极导管一般留置时间不超过两周。如果发生菌血症，起搏电极导管需尽快拨出，兼作血培养，针对致病菌选用适当的抗菌素治疗。 （七） 胸壁体外临时起搏 自Zoll 1952年开创经胸壁体外临时起搏以来，这种方法一直用于紧急临时起搏，尤其适用于经静脉的起搏电极导管还未来得及插入前的抢救。目前主要有下面两种方法： 1、电极经胸壁行心脏起搏 2、经胸壁电极体外心脏起搏 1、电极经胸壁行心脏起搏 应用针刺电极经皮，在心尖搏动点最强部位，穿刺到心肌内，作为起搏电极的阴极，另一针刺电极插到胸骨右缘3~4肋间隙，作为阳极，再与临时起搏器相连接。起搏器输出电压50V~150V，脉冲宽度2~3ms。起搏心电图往往因强大干扰而难以阅读，但可籍脉搏观察起搏效果。此方法的优点是便捷，有利抢救；其缺点是强大脉冲刺激不但激动心脏，而且引起胸壁肌肉收缩致强烈的胸痛，病人躁动而影响呼吸，起搏心电图因受干扰有可能致判断错误。因而此方法的临床应用仍然受到限制。 2、经胸壁电极体外心脏起搏 应用面积宽大的起搏电极板，阴极紧贴胸前心前区，阳极紧贴背后。由于宽大电极板明显地降低了电流密度，减轻了胸前及对神经肌肉的刺激。所用的刺激脉冲宽度为20~30mS，也减轻其致痛及刺激神经及肌肉的作用。起搏器输出的电流强度为40~200mA，成人起搏电流平均为70mA。目前此方法已较多地应用于医院急诊室的临床抢救。但此方法实施中仍然有较明显的全身骨胳肌的刺激，起搏时病人常有抽动，对心电图仍有较大的干扰，这些都是有待改进之处。 二、永久性埋藏式心脏