家庭托儿计划所有人姓名-SFgov.doc

家庭托兒品質網絡 和 增加報酬與工資經濟支援－家庭托兒 (C-WAGES FCC) 申請表 申請表截止日期時間：2012年6月14日下午12:00 家庭托兒計劃所有人基本資料： 家庭托兒計劃名稱，與發牌局發出牌照上所示相同 [每個家庭托兒計劃須填一份申請表] 你的家庭托兒計劃是否有使用其他名稱，與發牌局所發牌照上的名稱不同？ 是 否 如答是，其他的名稱是什麼 家庭托兒計劃所有人姓名 稅務號碼／社會安全證號碼 申請日期 地址 城市 San Francisco 郵區號碼 家庭托兒計劃所有人電話 商業電話 #: 其他電話 #: 家庭托兒者所有人傳真號碼 家庭托兒計劃所有人電子郵件：你是否使用電子郵件？ 是　否 如答是，請提供電郵地址： 如答否，你想不想我們協助你設定一個免費的電郵地址？ 是 否 [家庭托兒者必須有電郵地址供加州早期兒童教育工作力登記處和做報告使用.] 家庭托兒中心牌照號碼和服務兒童人數 牌照號碼 你持有牌照已有多久？ 牌照准予人數： 目前入學人數： 全時: 部份時間: 家庭托兒計劃所有人人口資料 種族／族裔（加州早期兒童教育工作力登記處備有額外族裔詳情）： 亞裔 黑人／非裔 拉丁裔／西班牙裔 雙重種族或多重種族 美洲原住民或阿拉斯加原住民 太平洋島裔 白人／高加索裔 其他，請註明  你講得最自如的主要語言：  阿拉伯語 阿美尼亞語 粵語 英語 波斯語 法語 日語 韓語 國語 俄語 西班牙語 菲律賓語 越語 其他，請註明  指出你能流利講的語言（選擇所有適用答案）：  阿拉伯語 阿美尼亞語 粵語 英語 波斯語 法語 日語 韓語 國語 俄語 西班牙語 菲律賓語 越語 其他，請註明  入學和符合低／中等收入家庭入學目標 最多入學人數，以任何時間和符合低／中等收入資格證明服務兒童人數為準： 入學類型* 0-24個月以下兒童的人數 24個月至36個月以下的兒童人數 36個月至五歲大的兒童人數 入學人數最多的一個月（必須是所有入學類型的同一個月） 入學文件 補助券/Title 5補助網絡 補助券／補助報告 私人付款 家長收入證明表 (低收入以州平均收入80%為準) 家長自我證明（附件1） 私人付款－所有其他兒童 (無補助券，Title 5或家長收入證明表) 自我報告 （在申請時開始，以後在每月的摘要報告內提供，由計劃統籌查核） 最多入學人數額 *在接受加入C-WAGES FCC和開始輸入Cocoa數據庫時，C-WAGES FCC計劃統籌將根據規定的文件，收集實際入學兒童的詳細資料。持續入學文件包括計劃和資助協議，須由2012年八月一日（就2012年七月）起，每月遞交給計劃統籌，或除非C-WAGES職員另有安排。不會每月收集簽到表，但必須隨時可供計劃統籌查看。 家庭托兒計劃所有人教育資料 你是否持有加州兒童發展執照？ 是 否 如答是，你持有什麼級別的執照？ 如答否，你修有多少個ECE學分？ 你是否持有學位？ 是 否 如答是，是什麼學位，和每個學位的主修科是什麼？ (標示所有適用項目): 副學士 – 主修科; ECE/CDEV: 其他科： 學士 –主修科; ECE/CDEV: 其他科： 頊士 –主修科; ECE/CDEV: 其他科： 博士 –主修科; ECE/CDEV: 其他科： 外國學位？ 是否　　如答是，此學位是否經一個加州檢定的機構予以評估？ 是 否 你的家庭托兒設施是否經NAFCC 認可？ 是否 如答是，你的NAFCC 號碼: 期滿日期： 你是否一個有資助的家庭托兒網絡 (Florence Crittenton, Cross Cultural, Companeros de Barrio)，或任何使用DRDP像普及學前計劃PFA或早期啟蒙計劃的成員？ 是 否 是什麼網絡或計劃？ 僱員資料 你目前是否有一名或以上的受薪僱員？ 是 否 *如答是，請填妥 計算工資資助 (附件III),薪酬模型－目前 (附件 IV-A) 和建議薪酬模型 (附件 IV-B)與 家庭托兒計劃受薪僱員－職員名冊 (附件V) 工作者(為所有受薪僱員填寫) [詳