猝死預警无创心电指标的评价及应用.pptVIP

跨壁离散离子流变化 离子流的区域性差异：心外膜下心肌细胞的动作电位1、2、3期Ito 、 Ikr 、 Iks 、 Ica、 Ik-ACH、 Ik -ATP 增强和内向Ina减弱导致电位降低，而心内膜下心肌细胞无类似变化，引起了动作电位2相和3相跨膜电压梯度增大，可出现较明显的J波及ST段抬高。 发生心脏性猝死机理：J波出现和ST段抬高代表心肌离子流改变，动作电位2相和3相跨壁复极离散增加，诱发二位相折返，发生心室颤动、猝死。 离子流变化源于遗传 临床应用原则 无创心电多指标联合 密切联系临床 高度重视自主神经功能评价 危险分层动态评价 不谋全局者，不足谋一隅； 不谋万世者，不足谋一时； 黄从新：单个层面的研究不能简单预测下一个层面的结果 无创、方便、全面、精准 实时预警、保障安全 心 率 减 速 力 比较DC 检测与其他高危预测指标，包括LVEF值及经Holter 法测定的心率变异性指标：平均心率、SDNN、心率变异性指数等，结果显示：对心梗患者随访期死亡高危的预测能力，DC 检测法的ROC 曲线下AUC 值高于左室EF 值、心率变异性以及两者合用时的ROC 曲线下AUC 值。 心率减速力(DC)检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。研究结果显示：心率减速力较好（4.5ms）的心梗患者，全因死亡的危险性十分低，相反，心率减速力较低时（≤2.5ms），既使左室EF 值尚可者（30%）也有较高的死亡危险，危险程度几乎高出2 倍，其预警死亡的敏感性约80%。 心率减速力的测定是进行猝死高危人群筛选与预警的一项最新无创心电技术，其能定量、单独分析和测定迷走神经作用的强度。 碎裂QRS波 碎裂QRS 波( fragmented QRS complex) 是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS 波的三相波(RSR‘ 型) 或多相波, 并排除了完全性或不完全性束支阻滞。 (传导延迟或传导连续性中断) 冠心病陈旧性心肌梗死碎裂QRS 波发生率病理性Q 波，诊断中fQRS 优于病理性Q波 对心肌梗死高危患者预警有意义，对全因死亡、猝死、室性心律失常有意义。 HR80 QT0.38 0.48 HR150 QT0.29 0.32 HR130 QT0.30 0.40 HR80 QT0.38 0.40 复极储备 复极储备 J波与早期复极综合征 J波为QRS波终末部和ST 段起始部交界处的小波抬高 0. 1mV,时间0.02s。 早期复极综合征为一种临床常见的心电图现象, 是指至少两个相邻导联的QRS波终末部和ST 段起始部交界处的J点抬高 0. 1mV, 该心电综合征通常具有两种表现形式。 QRS波和ST 段之间的锐利转折消失, 而代之一段平滑移行曲线, 即J点型; 在QRS 波和ST段之间出现一个挫折或直立小波, 即J波型。 对可疑病例, 应实施进一步的评价和随访,使其早期识别和处理极为重要。 采用多指标预测变量 之间的关系 单一指标评价 评价——多指标联合 年龄 高血压 冠心病 糖尿病 生活方式 心肌病 遗传 猝死 已知的危险因素 心力衰竭 猝死 性别 新的危险 因素？ 评价——危险因素 评估 内容 评价——密切结合临床进行危险分层 心电图改变、运动平板试验、心率变异性 药物: β受体阻滞剂 异丙肾上腺素，奎尼丁 临床症状 心动超声 家族猝死史 风险评价 冠脉造影 电生理检查 化验：心肌酶肌钙蛋白 前瞻评估： 增加临床化验、影像 复查心电系列检查 预测预警 ！ 临床情况回顾初评 动态心电图 心电图 地域、生活方式 不同 阳性发现 运动负荷心电图 对心电图J点和ST段抬高无影响 对心电图J点和ST段抬高无显著影响 心电图J点和ST段抬高消失 异丙肾上腺素，奎尼丁 对心电图J点和ST段抬高无影响 对心电图J点和ST段抬高无显著影响 加重心电图J点和ST段抬高 β受体阻滞剂 明显异常 正常或轻度升高 正常 心肌酶肌钙蛋白 诱发VT∕VF 正常或诱发VT 正常 电生理检查 单支或多支病变 正常或单支病变 正常 冠脉造影 ST段压低，T波倒置，室速 无 运动后J点和ST段抬高回落到基线 运动平板试验 重度减低 中度减低 正常 心率变异性 无明显昼夜频率依赖变化，但有动态改变 不明显 明显的昼夜频率依赖改变 心电图J点和ST段抬高变化规律 ⑴ 室性心律失常，左束支传导阻滞，常出现窦缓 ⑵ Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ、avL和V5、V6导联J点抬高≥0.2mV和 ST段向上抬高＞0.