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社区疾病管理的评估方式及指标 内　容 社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准 社区疾病管理评价的目的 了解干预的策略和措施是否适宜，是否符 合目标人群的需要，可行性如何； 评估综合干预计划是如何实施的，对人群健康状况有什么影响； 评价干预的成本效益； 进行信息反馈，以及时调整计划，达到预期目标。 管理高血压人群的最合适的年龄段 最合适的管理方式：门诊管理、团队管理、团队的组成、最大限度的动员范围 性价比 不断调整、达到目标 内　容 社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准 社区疾病管理评估的主要方式 信息网络监测： 　　大部分评估指标可以通过信息网络来收集的相关数据进行统计分析，做出及时或阶段性的评价。 　　优点：这种评价方式具有科学性、准确性和及时性，而且取材便捷、可信程度高。 　　缺点：有时会受到信息录入不完整、不及时、不正确的影响。 社区疾病管理评估的主要方式 记录监测： 　　对实施过程中的各种记录监测，如相关政策文件、各个阶段的实施方案、人群健康教育、医务人员的继续教育等的记录都是评价社区疾病管理水平的依据，可以了解疾病管理实施过程中政策的支持力度、实施方案的执行力度。 社区疾病管理评估的主要方式 座谈、电话访问、调查问卷监测： 　　目标人群的座谈、电话访问、不同内容的问卷调查，如各阶层人员对社区疾病管理认识、理解和支持状况，对疾病管理实施的满意度，也是衡量评估社区疾病管理效果的主要方式，从中可了解各阶层人员对疾病管理的需求，并可了解被管理人群的对疾病知、信、行的改变。 患者眼中的“DMaP-Hangzhou”项目 社区疾病管理评估的主要方式 实地监测： 　　疾病管理的效果同样也依赖于环境政策的改变，实地监测可以评估环境政策的改变，了解社区的健康氛围、宣教和锻炼场所、社会参与及支持状况等。 社区疾病管理评估的主要方式 试卷监测： 　　专业知识水平须进行必要的试卷测试，如医务人员的专业知识、管理人员的管理知识等，除实际考查外，应对参加疾病管理的专业人员进行相关知识考试，可根据疾病管理的不同阶段设置不同内容的知识测试，以此检测疾病管理人员专业知识掌握情况。 内　容 社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的主要指标 社区疾病管理等级评定标准 社区疾病管理的主要评估指标 专业知识水平评估指标 疾病管理水平评估指标 疾病管理效果评价指标 专业知识水平评估指标 社区疾病管理人员（医务人员、信息员、质控员、健康管理员等）专业知识水平评估指标： 医生参加继续教育（每年2次以上）培训率 专业知识考试合格率 社区疾病管理水平评估指标 人群管理率 规范随访率 个体危险因素的干预率 患者服药率 信息收集、随访记录完整率 人群健康教育频率、教育率 有效的激励促进机制 社区疾病管理效果评估指标 临床疾病状况改善指标 满意状况评估指标 成本-效益（效果）评估指标 临床疾病状况改善指标 相关疾病的知晓率、服药率、控制率 各种危险因素的控制率（包括：血糖、血脂、BMI、吸烟、饮酒、膳食高盐、运动达标率） 自我管理率（自我监测血压、血糖、治疗依从 性） 相关疾病的急诊、住院率 社区人群平均血压、血糖、血脂、BMI水平 急性事件的发生率 满意状况评估指标： 社区居民对疾病管理实施的满意度 社区医务人员对疾病管理实施的满意度 社区管理人员对疾病管理实施的满意度 成本-效益（效果）评估指标 通过计算： 疾病负担的费用 防治措施使疾病负担减少的费用 干预措施的总投入 得出成本—效益比值。 测量疾病负担的指标： 相关疾病发病率、死亡率、致残率、 潜在生命损失年（减寿年，YPLL）、 失能调整生命年（DALY）、 质量调整生命年（QALY） 疾病管理成本测量指标 直接成本：门诊费用、患者等候与陪同就 诊所消耗的时间机会成本、交通费用。 间接成本：生产能力丧失导致的经济损失 （误工、奖金等）； 医生人力成本； 政府投入经费（健康教育、管理） 疾病管理效益测量指标 直接效益：血压、血糖、血脂下降，危险因 素控制，终点事件减少，总医疗费用下降； 间接效益：工作生产时间增加，收入增加 其他效益：各项成本减少 内　容 社区疾病管理评价的目的 社区疾病管理评估的主要方式 社区疾病管理评价的内容 社区疾病管理等级评定标准 社区疾病管理等级评定（Grade Criterion for Community Disease Management，GCC