超聲心动图在CRT治疗术前术后的价值.pptVIP

* * * * * * * * * * 多巴酚丁胺负荷诱发左室射血分数7.5%预测逆转重构敏感度为76%，特异度为86% * * * * 左心室逆转重构（射血分数改善）预测CRT治疗患者的长期预后 - John Rickard et al, Heart Rhythm2014 526名患者（连续纳入880） 2003/09/30-2007/08/06 接受CRT治疗 术前、术后超声（时间中 位数9.3个月） 超级有反应（EF改善 ≥20%）：17.9% 有反应（EF改善5-20%）：44.9% 无反应（ EF改善4%）：37.3% 5年生存率: 82% vs 70% vs 42% AV间期、VV间期优化 AV间期优化方法 最大左室舒张充盈 超声：Ritter’s 方法，Ishikawa’s 方法 最佳心室射血 超声：心输出量 非超声：生物阻抗计算心输出量 血流动力学 有创血流动力学参数 : +dp/dt，PP 心电图/电生理计算 心电图PR间期, A-sense-V-sense 特殊装置 QuickOpt (SJM), Peak Endocardial Activation (Sorin) 建议先作AV优化再作VV优化 心脏功能 多普勒超声：最大心输出量, 最小心脏作功（Tei）指数 减小收缩不同步（同步化指数） 超声方法：组织多普勒成像，斑点追踪，3维超声 优化血流动力学 有创血流动力学参数：+dp/dt，PP 心电图/电生理参数计算 VV间期优化方法 非常耗时 学习曲线 测量误差or真实差别？ 静息or运动有无差别？ AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 – GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236–S239 患者比例(%) 植入时 出院前 不优化 不优化 选择性 系统性 AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 – GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236–S239 AV间期与VV间期优化：研究领域的故事– Exner VD et al, Heart Rhythm 2012;9:S27–S35 超声心动图在CRT术前术后评估 CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？… CRT术中 指导电极植入？… CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？… 对CRT治疗无反应的主要原因 没有收缩不同步（电活动、机械运动） 心肌收缩力储备不足 心肌广泛瘢痕化、无存活心肌：尤电极植入部位 左心室电极位置不理想 CRT治疗（脉冲发放）不充分 。。。 如何选择对CRT有反应的患者 Ganjehei L et al. Texas Heart Institute Journal. Volume 38, Number 4, 2011 LBBB,QRS150ms 窦性心律 女性 非缺血性心脏病 轻-中度二尖瓣反流 左心室中度扩张 右心室功能正常 有机械收缩不同步 心肌存活性好 RBBB,IVCD,QRS150ms 房颤心律 男性 缺血性心脏病 重度二尖瓣反流 左心室极度扩张 右心室功能明显异常 无机械收缩不同步 心肌存活性差 Padeletti L et al. Heart Fail Rev (2012) 17:97–105 预测CRT治疗有反应的超声不同步指标- Gorcsan J III. American Society of Echo Dyssynchrony Guideline paper 纵向延迟 : 组织多普勒成像 – 间隔-侧壁延迟65ms 组织多普勒成像 – 12节段达峰时间标准差33ms 组织多普勒成像 – 12节段达峰时间差值 100ms 径向延迟: M-型 – 间隔至后壁运动延迟 130ms 二维斑点追踪– 间隔与后壁径向延迟130ms 三维延迟: 收缩同步指数8.3% 心室间 : 多普勒超声– 心室间机械延迟时间 40ms JASE 2008 PROSPECT否定超声指标 关于PROSPECT研究的争论 研究没有很好地进行质量控制 20%患者射血分数 35% 超声指标的检测存在严重的研究者内/研究者间变异 超声图像质量不理想 采用多种型号的超声仪：其中40%无法进行TDI检测 机械性不同步检测指标“失败”：缺乏诊断标准的讨论、共识、问题反馈、足够的训练 不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力 Sanderson JE, JACC 2009. Yu CM et al, EHJ 2010. Bax