司法鉴定机构申请书.doc-附件一.doc

附件一 司法鉴定机构资质认定 申 请 书 司法鉴定机构名称： （盖章） 主管部门名称： (盖章) 申 请 日 期 ： 年 月 日 山东省质量技术监督局编制  填 表 须 知 1．本申请书要用签字笔填写或计算机打印，字迹要求清晰、规范。 2．填写页数不足时，可用A4纸添加续页，但需连同正页编共X页,第X页。 3．“主管部门”指鉴定机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项可不填）。 4．本申请书在所选“□”内打“√”。 5．本申请书需经检验机构法定代表人或负责人签名有效。 6．本申请书适用复查、初审和扩项的资质认定申请。 1．概况 1.1 司法鉴定机构名称： 注册地址： 邮编： 办公地址： 邮编： 鉴定地址（一）： 邮编： 鉴定地址（二）： 邮编： 鉴定地址（三）： 邮编： （鉴定机构有三个以上的检验地点时，可继续按顺序填写。） 法人代表或负责人： 职务： 电话： 机构联系人： 职务： 电话（如方便请留手机号）： 传真： E一mail： 1.2 非独立法人鉴定机构所属法人单位名称： 地址： 邮编： 传真： E一mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（无主管部门的此项不填）： 地址： 邮编： 传真： E一mail： 负责人： 职务： 电话： 1.4 法人类别 1.4.1独立法人鉴定机构 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.4.2鉴定机构所属法人（非独立法人鉴定机构填此项） 事业法人□ 企业法人□ 社团法人□ 其他□ 1.5 评审类型 1.5.1计量认证 首次□ 扩项□ 复审□ 其他□ 1.5.2 审查认可 首次□ 扩项□ 复审□ 其他□ 1.5.3计量认证十实验室认可 首次□ 扩项□ 复审□ 其他□ 1.6 获取证书情况 计量认证证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 审查验收证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 依法授权证书编 号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 鉴定机构认可证书编号： 发证日期： 年 月 日 有效日期： 年 月 日 1.7 资质认定的专业类别（按鉴定类别划分） 1.8 鉴定机构总人数： 名 高工 名，占 ％； 工程师 名，占 ％； 助工 名，占 ％； 技术员 名，占 ％； 1.9鉴定机构鉴定报告批准签字人数： 名 姓名 职务 签字领域（按产品类别划分） 1.10鉴定机构资产情况 固定资产原值： 万元 仪器设备总数： 台（套） 年收入情况： 万元 1.11鉴定机构房屋面积（m2） 检验工作室面积： 恒温面积： 提供资料状况 2.1法人代表或负责人声明 2.2 法律地位证明文件和/或主管部门批准设置文件 2.4 质量手册 □ 2.5 程序文件目录