2016年护理常规和护理规汇范修订5.1.4.4解决方案.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 50 护理常规和护理规范 一般护理常规 【护理措施】 1、密观察病情：监测生命体征变化，根据病种进行各系统的监测。包括（呼吸、循环、中枢神经、泌尿、消化、血液系统）。 2、心理护理：消除患者对疾病的顾虑，体贴关怀患者，稳定患者情绪，注重与患者家属沟通。 3、保持病房空气清新：每天空气消毒3次，每班开窗通风2次，每次30分钟。 4、基础护理：口腔护理4次/天，胃管护理1次/天，会阴护理2次/天，眼部护理头发护理需要时，翻身拍背2小时/1次 ，足部护理1次/天。 5、功能锻炼：对神志清楚者指导和协助肢体功能锻炼，神志不清者被动活动肢体，预防深静脉血栓形成及废用性肌萎缩。 昏迷患者护理常规 【观察要点】 1、密切观察生命体征，瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、观察水、电解质平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。 4、注意患者粪便，观察有无潜血反应。 【护理措施】 1、病情观察：注意生命体征监测，观察瞳孔、意识变化。、营养补充：留置鼻饲管，遵医嘱给予肠内营养。成人总热量控制在2200-2700热卡。 3、加强基础护理：口腔护理每日4次，会阴护理每日2次。防褥护理每2小时一次。并注意眼部及各管道的护理。 4、高热护理：体温大于39℃时，一般采用物理降温。 5、加强皮肤护理：睡气垫床，定时翻身2小时一次 保持床铺平整清洁。 6、足部护理：每1天泡脚一次，避免烫伤。肢体功能锻炼每日2次，预防深静脉血栓形成及废用肌萎缩。 气管插管患者护理常规 【观察要点】 1、观察生命体征、瞳孔、意识、SPO2，有无呼吸困难、缺氧症状。 2、观察气管导管的插管的深度。 3、观察患者咳嗽、咳痰情况，，气管分泌物的颜色、性质、量。 【护理措施】 1、妥善固定：可用胶布或衬带固定，经口插管固定时要用硬牙垫，以免管子弯折。每班测量、记录气管插管与门齿的距离，并做好交接。 2、如无禁忌症，以床头抬高30°为宜，以减少返流和误吸。 3、保持气道通畅：及时吸痰，吸痰时注意无菌操作、动作轻柔时间小于15秒。同时及时吸除口腔内分泌物，防止误吸。根据痰液性状是否加强湿化。 4、气囊管理：定时监测压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清楚气囊上滞留物。 5、保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。 6、插管期间约束好双上肢，加强监护并做好交接班。对小儿或烦躁患者，应充分镇静。防止意外拔管的发生。 7、心理护理：做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。 8、对牙齿松动的护理：如有牙齿松动，应注意交接班，并及时与医师沟通。 气管切开患者护理常规 【观察要点】 1、观察生命体征，咳嗽咳痰情况，有无呼吸困难、缺氧症状。 2、观察术后气管切口情况、管周围敷料和切口疼痛情况。 【护理措施】 1、妥善固定：用衬带固定，松紧以能伸进1指为宜，并每班交接，在翻身或搬运患者时注意固定导管，以免脱出。 2、保持气道通畅：使用气切面罩雾化吸入湿化气道，使用呼吸机时注意湿化温度，保持在34-36℃。 3、按时吸痰：吸痰时动作轻柔每次吸痰小于15S，2小时翻身、叩背1次。 4、预防感染：吸痰注意无菌操作，定时空气消毒，气管切开处及周围皮肤消毒2次/日,分泌物多时随时消毒并更换敷料。煮沸消毒内套管3次/日（用金属套管时），使用一次性手套，吸痰管一次一用，减少交叉感染。 深静脉置管患者护理常规 【观察要点】 1、观察置管的长度、时间。2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3、观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。 【护理措施】 1、妥善固定：每班交接导管外露长度，做好记录。翻身或搬动病人时妥善固定导管。 2、保持通畅：输液前回抽有无回血，见回血后肝素液冲管接静脉输液并观察输液通畅；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。 3、预防感染：透明敷贴每周更换1次，纱布敷料每天更换1次，污染时随时更换；三通管和肝素帽3～5天更换一次，做导管护理时严格手卫生或戴无菌手套，观察穿刺处有无红肿，脓点，有异常时报告医师，必要时留取标本送检。 4、血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。5、拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。