团体保险被保险人健康告知书HealthStatementforGroupInsurance.docVIP

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2017-04-14 发布于天津
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团体保险被保险人健康告知书HealthStatementforGroupInsurance.doc

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团体保险被保险人健康告知书被保险人资料投保人名称被保险人姓名证件类型证件号码健康告知被保险人身高体重过去两年内体重是否增减超过公斤是否过去年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗是否最近六个月是否曾因受伤或生病接受药物治疗外科手术或服用药物是否目前身体是否有失明聋哑及言语咀嚼障碍四肢缺损畸形及机能障碍是否过去五年内是否曾患有下列疾病而接受治疗诊疗或用药高血压指收缩压或舒张压以上狭心症心肌梗塞心肌肥厚心内膜炎风湿性心脏病先天性心脏病主动脉血管瘤心肌扩大心脏瓣膜疾病狭窄脱垂缺损闭

团体保险被保险人健康告知书 Health Statement for Group Insurance Insurants 被保险人资料： Information of Insurant: 投保人名称/ Company：被保险人姓名/ Name：证件类型/ Certificate Type □ID □Passport □Other 证件号码/ Certificate No. 健康告知： Health Statement: 1、被保险人身高 cm，体重 kg，过去两年内体重是否增减超过5公斤？ Height cm, Wei