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团体医疗保险个人告知书团体医疗保险个人告知书投保单号投保单位名称团体成员编号姓名性别出生日期职业及代码工龄职务身份证号码婚姻状况告知事项请据实回答下列问题若答是请在备注栏详细说明是否最近一年中是否去医院门诊检查治疗手术或者需要长期服用药物过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗在过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗身高体重吸烟年每天支饮酒年每天两是否曾患有下列疾病而接受医师诊治或用药高血压心肌病主动脉瘤心脏瓣膜疾病心律不齐脑中风脑出血脑栓塞脑梗塞短暂性脑缺血脑瘤脑血管瘤
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团 体 医 疗 保 险 个 人 告 知 书 投保单号 投保单位名称 团体成员编号 姓名 性别 出生日期 职业及代码 工龄 职务 身份证号码 婚姻状况 告 知 事 项 请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。 是 否 1、最近一年中，是否去医院门诊检查、治疗、手术或者需要长期服用药物？ □ □ 2、过去二年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治疗？ □ □ 3、在过去五年内是否曾因受伤或生病住院治疗？ □ □ 4、身高 体
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