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编号广州市公民志愿捐献遗体申请登记表广州市红十字会登记接受站申请书请亲属遵照我的意愿支持执行人办理有关手续此致敬礼申请人签章日期年月日申请人姓名性别出生年月籍贯出生地职业工作单位家庭详细住址广州市区属街道居委会联系电话公费劳保挂钩医院或平时就诊医疗单位本人医疗享受劳保公费家属半劳保自费目前健康状况如患有疾病请注明疾病名称直系亲属如无直系亲属请填写有密切关系的亲友与申请人关系姓名性别年龄工作单位住址联系电话直系亲属意见全体直系亲属签名申请人附注志愿捐献遗体后由接受站根据实际需要全权处理家属或亲友不
编号:
广州市公民志愿捐献遗体
申 请 登 记 表
广 州 市 红 十 字 会
登记接受站
申 请 书
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。
此致
敬礼!
申请人(签章)
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