心源性卒中的抗凝治疗.ppt

心源性卒中的抗凝治疗anticoagulant therapy of Cardioembolic stroke eggegg  心源性卒中又称心源性脑栓塞，原因明确的占了缺血性脑卒中的20%；另有大约20%原因不明的隐源性卒中可能是心源性或大动脉源性的。 心源性栓子引起脑栓塞的途径包括左房血栓(心房纤颤）、未闭的卵圆孔、肺静脉栓子、左房粘液瘤、二尖瓣疾病、左室附壁血栓和主动脉瓣疾病。 J Am Coll Cardiol, 2008,51:1049-59 Chest, 2004,126:483S-512S. 一般来说，栓子一般是血凝块，其特点是容易自发溶解，从而增加向出血转变危险性。而血栓栓子的中心起源常阻塞在脑动脉主干或主要分支。 如果是微血栓例如气体、脂肪、胆固醇结晶，可能经过更小的终末分支，导致分水岭梗塞。 Stroke, 2005,36:567-77 Stroke, 2006,37:2086-93 心源性卒中的临床表现 从临床表现来区分心源性卒中与非心源性卒中并没有特异性 （1）往往表现为一开始出现完全性卒中 （2）易于转化成为出血性梗死 心源性卒中最具敏感性及特异性的改变是多条动脉支配的栓塞及出现全身的栓塞 Postgrad Med J, 2008,84:133-42; 139-40 心源性卒中的诊断 诊断心源性或大动脉性梗塞依赖于检查到远处产生血栓来源部（血栓的心脏来源）及支持诊断的临床、神经影像学及实验室特征。 心源性卒中急性期的抗凝治疗 （1）肝素的抗凝治疗 （2）非肝素的抗凝治疗 目前的大多数的倾向认为，肝素在脑血管病变导致的急性卒中的治疗无效 Stroke, 2007,38:1655-1711 但在实际的临床工作中它的应用仍存在一定的争议。2003年Stroke杂志发表了2篇文献，其中一篇认为肝素在急性脑缺血患者中可选择性应用。而另一篇认为肝素抗凝不应应用于急性缺血性卒中治疗 Stroke, 2003,34:230-232 07年一个Meta分析 早期紧急应用肝素，低分子肝素或肝素类似物治疗结果 （1）不能减少短期内复发性卒中发生 （2）不能减少病死率或致残率 （3）增加了颅内出血的危险性 Stroke. 2007;38:423-430 仍有争论 （1）纳入该研究的是48小时内用药，其它的更合适的时间点给药的效果评价，如3小时内，需要进一步明确。 （2）肝素亚群分析研究，有人认为如果低分子肝素换成普通肝素或新型的肝素制剂是否对结果 Q J Med 2005; 98:147–152。 另一项类似的Meta分析 该Meta分析的结论 （1）心源性卒中在48小时内抗凝治疗与Aspirin或安慰剂比较，显著增加症状与非症状性出血发生率。 （2）抗凝治疗似乎是有利于预防卒中复发及不明原因的卒中发生。但是，治疗追踪到第3个月时无证据表明抗凝会更有效。 （3）由于方法学存在偏倚，作者认为用新的随机对照试验来进一步验证。 2007AHA指南 （1）不推荐紧急抗凝来预防卒中的复发，减缓神经损害及改善预后（classIII, A）; （2）如果是大动脉血栓形成或心源性卒中，超早期应用（3h内）可能有效。但紧急应用肝素不能取代静脉内溶栓治疗（Class III, A）。 （3）紧急抗凝不推荐应用于中到重度卒中，因为其可增加颅内出血风险（Class III, A）。 （4）不推荐在24h内联合r-pta和肝素应用（class III, A）。 非肝素的抗凝治疗 Argatroban在卒中抗凝作用 阿加曲班是L-精氨酸衍生物，相对分子量527，与凝血酶活性丝氨酸催化位点结合，抑制循环和结合的凝血酶，该药用于预防或治疗肝素诱发的血小板减少时的血栓。 Circulation, 2001,103:1838-43. Argatroban在卒中抗凝作用 实验的研究中，有研究认为Argatroban能降低病死率，卒中指数评分，细胞损伤及脑水肿 。 Brain Res, 2001,902:264-71 北美随机对照双盲研究中显示argatroban直接抑制急性缺血卒中的凝血酶，其在每个剂量情况下都可以延长APPTT，从而增加有症状性颅内出血或大出血 Stroke,