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第七十三章 骨肿瘤 长江大学临床医学院外科教研室 第一节 总论 定义：凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 原发骨肿瘤中，良性比恶性多见。前者以骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。许多肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干髓端，骨髓很少受影响。 分类 按照临床、病理和X线相结合的原则： 1、良性 2、中间性 3、恶性 临床表现 1、疼痛 ⑴良性肿瘤一般无痛或轻度。 ⑵疼痛是恶性肿瘤早期症状，进持性加重。 ⑶休息时疼痛反而加重，考虑恶性病损。 ⑷夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征。 2、肿块与肿胀 3、压迫症状 4、功能障碍 5、病理性骨折 6、转移 7、复发和恶性变。 诊断 骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三结合；生化测定也是必要的辅助检查。 1 ．影像学检查 X线基本表现：（1）成骨表现： a、反应骨：肿瘤生长刺激骨膜产生新骨codman三角——骨肉瘤，“葱皮”现象——尤文肉瘤，日光射线----恶性肿瘤生长迅速 b、肿瘤骨：肿瘤细胞产生类骨。 2）破骨表现——骨质破坏、骨吸收 严重者可造成病理性骨折 （3）软组织肿块：常为恶性肿瘤表现 CT 和MRI 检查 以为骨肿瘤的存在及确定骨肿瘤的性质提供依据，也可更清楚地描绘肿瘤的范围，识别肿瘤侵袭的程度，与邻近组织的关系，帮助制定手术方案和评估治疗效果。 2、病理检查 病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。 ⑴切开活检 ⑵穿刺活检 3 、生化测定 溶骨性破坏：血钙升高 成骨性：碱性磷酸酶升高 前列腺癌骨转移：酸性磷酸酶升高 浆细胞骨髓瘤：尿Bence－Jones蛋白阳性 外科分期 外科分期是将外科分级（ grade , G ）、肿瘤解剖定位（ territory , T ）和区域性或远处转移（ metastasi ， M ）结合起来，综合评价。 外科分级（G）：决定于临床表现、影像学特点、组织学形态和化验检查等变化 肿瘤解剖定位（T）：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为界，可分为囊内、间室内和间室外肿瘤。 区域性或远处转移（ M ） G：G0：良性；G1：低度恶性；G2：高度恶性 T：肿瘤侵袭范围：T0：囊内；T1：间室内；T2：间室外 M:转移：M0：无转移；M1：转移 治疗 1 ．良性骨肿瘤的外科治疗 ( 1 ）刮除植骨术：适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。 ( 2 ）外生性骨肿瘤的切除 2 ．恶性骨肿瘤的外科治疗 ( 1 ）保肢治疗：保肢手术适应证：① 病骨已发育成熟；② ⅡA 期或对化疗敏感的ⅡB 期肿瘤；③ 血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；④ 术后局部复发率和转移率不高于截肢；术后肢体功能优于义肢；⑤ 病人要求保肢。 保肢手术禁忌证 ① 肿瘤周围主要神经、血管受侵犯； ② 在根治术前或术前化疗期间发生病理性骨折，瘤组织和细胞破出屏障，随血肿广泛污染邻近正常组织； ③ 肿瘤周围软组织条件不好，如主要的肌随肿瘤被切除，或因放疗、反复手术而瘢痕化，或皮肤有感染者； ④ 不正确的切开活检，污染周围正常组织或使切口周围皮肤瘫痕化，弹性差，血运不好。 保肢手术后的重建方法有： ① 瘤骨骨壳灭活再植术。 ② 异体骨半关节移植术。 ③ 人工假体置换术。 ( 2 ）截肢术：对于就诊较晚，破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（ⅡB 期）。为解除病人痛苦，截肢术仍是一种重要有效的治疗方法。 3、化学治疗 4、放射治疗 5、免疫治疗 6、中医中药治疗 第二节 良性骨肿瘤 一. 骨样骨瘤： 孤立性、小圆形、或圆形的痛性病变。良性。 病灶呈圆形或卵圆形瘤巢，被反应骨包绕。直径很少超过1CM. 症状：疼痛、夜间痛，进行性加重。，服阿斯匹林有效。 治疗：手术治疗。 二、骨软骨瘤 骨软骨瘤又名外生骨疣，也属软骨肿瘤，最为常见，有单发性及多发性两种。单发性多见。 多见于长骨的干骺端。约有1%的单发性骨软骨瘤可恶变，但多发性骨软骨瘤发生恶变为软骨肉瘤者为10～20%。 病理 1、来源：软骨源性 2、结构：（1）骨组织（2）软骨帽 3、部位：多见于长骨干骺端 4、特点： （1）随人体发育增大，当骨骺线闭合后，其生长停止 （2）多发性骨软骨瘤及广基底骨软骨瘤有明显恶变倾向 临床表现 1、骨性包块 2、压迫周围组织或形成三滑束，发生炎症，可产生疼痛 3、 X线表现为骨性病损自干骺端突出，骨软骨瘤由纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可为细长呈蒂状，也可为宽广的基底。其形状不一，可有一个很长的蒂和狭窄的基底 （1）干骺端骨性突起，其皮质和松