急腹症诊断与鉴别诊断-杨振.ppt

大纲要求 目的1．了解急性腹痛的机制。2．熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3．熟悉急腹症的辅助检查。4．掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。授课内容1．急腹症的病史、体检。2．急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。3．急性腹痛的临床分析。 腹痛的发生机理 腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。 1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。 特点有： (1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛 (2)痛觉深位而广泛，定位不明确 (3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张 (4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道输尿管痉挛或梗阻，消化道溃疡等。 2. 放射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致。 特点有： (1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。 (3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。 3. 躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。 特点有： 呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重； 定位准确与病变内脏所在位置相符； 可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。 腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛 三种绞痛鉴别点 消化道症状 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 恶心、呕吐 排便情况 其他伴随症状 恶心、呕吐 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 呕吐继发于腹痛之后 消化性溃疡穿孔-无呕吐 急性胆囊炎-常伴呕吐 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐 直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度，直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液 *普通的X线检查的价值不容忽视 隔下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器 (胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体50ml时，X线片上便能显示出来。 腹膜后有气体积聚:花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时. 腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿） 肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失 多个气液平面-肠梗阻 钡灌肠-低位结肠梗阻 异常的钙化影 急性炎症性疾病共同特点 急性炎症性疾病共同特点有： (1)一般起病较急，腹痛为持续性。 (2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 (3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。 2. 急性穿孔性疾病共同特点有： (1)发病突然，呈突然持续性腹痛 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹 (3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛 (4)肠音减弱或消失（“安静腹”） (5)腹部X线检查可见膈下游离气体 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物 3. 急性梗阻性疾病共同特点有： (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象： 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。 (4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。 4. 腹腔内出血疾病共同表现有： (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 （4）急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部 伴寒战高热， 可有黄疸， 病情加重时可有休克和精神症状。 超声见胆管扩张及结石影。 卵巢肿瘤蒂扭转 囊肿蒂扭转最常见 突发左、右下腹痛 腹膜刺激征 经阴道和下腹双合诊及盆腔彩超 3．梗阻性急腹症 （1