人体器官运输协议书.PDFVIP

附件 1 人体器官运输协议书 承运人： 乘机人： 乘机人信息（旅客申请乘机时填写，均为必填项目）： 姓名： 联系电话： 性别： 乘机有效身份证类别： 年龄： 证件号码： 家庭住址： 航班信息（旅客申请乘机时填写，均为必填项目）： 航班日期： 始发站： 航班号： 经停站/中转站/到达站： 注：如旅客选乘海航经停航班或中转航班，请将经停站或中转站信息在上述横线注明。 人体器官信息（旅客申请乘机时填写，均为必填项目）： 人体器官来源： 器官类型： 证明医院： 温馨提示： 对于本次航空运输的风险，海南航空/大新华航空公司及其代理人对我已经尽到全部提 醒的义务。通过贵公司的提醒，我已经充分了解本次运输的风险，在考虑所有后果之后，我 仍然决定按预定计划乘坐上述航班旅行。在运输过程中，由于本人随身携带人体器官本身的 包装、保存以及不可抗力导致的返航备降而发生的任何问题，我同意承担一切后果，并保证 不因此而向海南航空/大新华航空公司及其代理人提出法律诉讼和任何赔偿要求，感谢海南 航空/大新华航空公司及其代理人为本人提供的帮助。 对于乘机人提出的乘机申请，为保证乘机人旅途安全，双方本着公平、诚信的原则，经 共同协商达成如下协议： 一、承运人运输规定： ㈠ 运输方式 仅接受旅客将人体器官作为客舱行李（手提行李或占座行李）运输，器官运输过程中由 旅客自行照管。 ㈡ 包装要求 1.使用专业的运输容器，可有效保温、防震，方便携带、密封性好（不会散发异味、不 会渗漏液体）。 2.容器外观不会对其他旅客造成影响，且不会因为飞行过程中机舱气压变化、飞机颠簸 而导致器官损坏 。 3.乘机人已阅读并签署的《人体器官运输协议书》。 ㈢ 运输文件要求 1.器官运输证明（原件及复印件）。 ①开具单位：三级甲等（含）以上级别医院，且具备人体器官移植能力。 ②开具内容： A.运输证明须写明：需被证明的乘机人姓名、乘机所用证件号、在XXXX年X月X日前乘机、 开具日期。 B.运输证明须注明：运输器官的合法来源、用途及器官无疾病传染性。 C.运输证明须签注：须由旅客及医院的相关责任人分别签字，医院联系电话，加盖医院 公章。 D.在器官运输证明复印件上，旅客须写明“此复印件与原件一致”字样，并由旅客及医 院的相关责任人分别签字。 2.人体器官运输协议书。 上述内容我已仔细阅读并明确知晓，现予以确认； 乘机人签字： 或代理人签字： 与乘机人关系： （如为代理预约， 必须填写） 二、协议生效与终止 本协议书自甲乙双方完成协议条款内容确认并签字后生效。承运人将乘机人运抵目的站 后，协议终止。在协议生效后至终止履行前，任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时， 应及时向对方通报不能履行或者不能完全履行协议的理由并及时提供有效证明，经双方协商 后允许延期履行、部分履行或者不履行协议，并不因此而承担违约责任。 三、争议??决 如果双方对本协议发生争议，应本着互谅互让的精神友好协商，如果协商不成，由承运 人所在地人民法院诉讼解决。 四、其他约定 ㈠ 本协议一式三份，承运人持两份，乘机人持一份。 ㈡ 承接人携带的 （如：人体器官或运 输包装要求等）不符合承运人运输规定，且乘机人坚持要求承运人协助运输，则由乘机人自 行完全承担本次运输的风险，由此造成人体器官运输过程中出现损坏等后果，与承运人无关。 承运人： 乘机人（或代理人）： 日期： 年 月 日 日期： 年 月